Государство гарантирует гражданам права в области медицинского страхования.
Все граждане Российской Федерации имеют право на:
— обязательное и добровольное медицинское страхование;
— выбор медицинской страховой организации;
— выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
— получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
— получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
— предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
— возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
Медицинское страхование — это особый вид страхования, целью которого является защита имущественных интересов граждан при обращении в медицинские учреждения за медицинской помощью.
Предоставление гражданам услуг по медицинскому страхованию регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28. 06. 91 г. в редакции от 1. 07. 94 г. Существует два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное.
Обязательное медицинское страхование — это комплекс услуг, предоставляемых государством всем гражданам Российской Федерации за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования при их обращении в медицинские учреждения за помощью.
Добровольное медицинское страхование — это медицинские услуги, предоставляемые гражданам страховыми компаниями на основе отдельных договоров. Добровольное страхование осуществляется за счет прибыли (дохода) предприятий и личных средств граждан на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
При обязательном медицинском страховании вы сами не заключаете договор страхования, а получаете на руки страховой медицинский полис в своей районной поликлинике. Договор страхования в вашу пользу заключает (т. е. является по договору страхователем) ваше предприятие, учреждение, организация, а для неработающего населения — соответствующие органы государственного управления (для городов Москвы и Санкт-Петербурга местная администрация), и соответственно они же вносят страховые взносы.
При добровольном медицинском страховании вы сами заключаете договор либо такой договор в вашу пользу заключает предприятие, учреждение, организация, где вы работаете. Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если иное не предусмотрено условиями договора.
Договор медицинского страхования — это соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией (страховая медицинская организация не входит в систему здравоохранения и занимается только медицинским страхованием). По этому договору страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования; на страхователе лежит обязанность заключить такой договор и вносить страховые взносы.
Договор медицинского страхования должен включать следующие данные:
— наименование сторон;
— сроки действия договора;
— размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
— перечень медицинских услуг, соответствующих программе добровольного медицинского страхования;
— права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия. (Форму такого договора см. в Приложении № 18.3.)
В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в каждом регионе должны разрабатываться территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных законом.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Полис должен находиться на руках застрахованного. В соответствии со ст. 5 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан:
Полисы обязательного медицинского страхования выдаются бесплатно всем гражданам, постоянно или временно проживающим на данной территории, оказание медицинской помощи которым предусмотрено действующей программой обязательного медицинского страхования.
Полисы подразделяются на полисы постоянного (на розовом фоне) и временного (на голубом фоне) действия. Полисы постоянного действия выдаются гражданам, постоянно проживающим в данном регионе, а временного действия — гражданам РФ, временно проживающим в данном регионе, — на срок проживания, а также лицам, имеющим статус беженца.
Полисы выдаются страховыми организациями в городских амбулаторно-поликлинических учреждениях в соответствии с местом регистрации граждан при предъявлении ими паспорта или иного документа, подтверждающего их личность и место регистрации.
Если вы потеряли свой полис или он оказался испорчен, вы можете бесплатно получить дубликат полиса. Для этого вам необходимо обратиться с заявлением, написанным на имя руководителя страховой организации, выдавшей полис, предъявив при этом свой паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и место регистрации.
Если вы переходите на постоянное обслуживание в медицинское учреждение, закрепленное за иной страховой организацией (например, вы переехали в другой город, район), то полис надо перерегистрировать. Делается это путем проставления на полисе штампа новой страховой организации. Если новое медицинское учреждение закреплено за той же страховой организацией, перерегистрации полиса не требуется. Перерегистрировать свой полис вы можете в пункте выдачи полисов. При изменении постоянного места жительства неработающие граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, возвращают полученный полис для последующего получения другого полиса по новому месту жительства.
При выдаче полиса страховая организация обязана ознакомить вас с программой обязательного медицинского страхования, условиями ее выполнения, с вашими правами и с обязанностями страховых организаций и медицинских учреждений по организации медицинской помощи, а также со списком тех медицинских учреждений, с которыми данная страховая организация имеет договоры о предоставлении лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Заключая договор добровольного медицинского страхования, вы получаете на руки страховой медицинский полис добровольного страхования граждан установленного образца (см. Приложение № 18.4). К такому полису должна прилагаться программа медицинского страхования и перечень медицинских учреждений, в которые вы можете обратиться за медицинскими услугами и где вас обязаны принять при предъявлении вашего полиса добровольного медицинского страхования.