Декларацию подал
______________________________________
(фамилия, имя, отчество) проживающий по адресу:
___________________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес) Имею документ, удостоверяющий личность
_____________________________________
(вид документа)

серия __________номер _______________,

выдан ____________________-Дата рождения _________________ .

Место рождения ____________________. Телефоны: дом. № __________________, раб. № _____________________.

Раздел 1. ДОХОДЫ

1. Доходы, полученные от предприятий, организаций и других работодателей:
 

№ приложения	Наименование предприятия, организации, учреждения или иного работодателя, выплатившего доход	Наименование вида дохода	За какой период получен доход	Сумма валового совокупного дохода	Сумма облагаемого совокупного дохода	Сумма удержанного подоходного налога
1	2	3	4	5	6	7
	Итого:

1.1. Доходы, которые в соответствии с законом, в том числе законам субъектов Российской Федерации, не включаются в совокупный облагаемый доход либо по которым установлены скидки; авторские вознаграждения:
 

№ п/п	Вид дохода	Сумма дохода	Сумма скидки, расходов*	Сумма, включенная в совокупный годовой доход
1	2	3	4	5
	Итого:

* В случае выплаты авторских вознаграждений указывается сумма документальных расходов либо их нормативная величина.

2. Суммы коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях, полученные от предприятий, учреждений и организаций:
 

№ п/п	Наименование предприятия, уч режде н ия или организации	Сумма коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях		Сумма удержанного подоходного налога
		Общая сумма	В том числе подлежащая налогообложению
1	2	3	4	5
	Итого:

Прилагаются:

— справка о доходах (Приложения № ____);

— документы, подтверждающие расходы (Приложения № ________).

3. Доходы, полученные мною в иностранных государствах или из иностранного государства.
 

Название страны, в которой или из которой получен доход (город, название организации, выплачивающей доход)	Дата получения дохода	Сумма полученного дохода		Сумма налога, уплаченного (удержанного) в иностранном государстве
		в иностранной валюте	в рублях (по курсу на день выплаты)	в иностранной валюте	в рублях (по курсу на день выплаты)
1	2	3	4	6

В целях устранения двойного налогообложения представляю документы, подтверждающие уплату налога в иностранном го-vyflapcTBe (Приложения №_____).

4. Доходы, полученные от занятий предпринимательской или иной деятельностью, налогообложение которых осуществляется налоговыми органами:
 

N° п/п	Вид деятельности	За какой период получен доход	Сумма валового дохода (выручки)	Сумма расходов	Сумма, включенная в совокупный годовой доход	Сумма налога, уплаченная авансом
	Итого:

Прилагаются документы, подтверждающие произведенные расходы и уплаченную авансом сумму налога (Приложения № _______).

5. Валовый совокупный доход, полученный за 199_ год:

В целях определения облагаемого налогом дохода сообщаю, что в соответствии с законом имею право на следующие вычеты из валового совокупного годового дохода:

1. Отчисления в пенсионный фонд
_______________________________________________________
2. а) Сумма одно- (трех-, пяти-) кратного минимального размера оплаты труда
________________________________________________________
________________________________________________________
б) Сумма дохода, облагаемого налогом по минимальной ставке

________________________________________________________
________________________________________________________
2.1. Основание для вычета суммы трех- (пяти-) кратного минимального размера оплаты труда или дохода, облагаемого налогом по минимальной ставке:
___________________________
(наименование документа)
___________________________
(серия и номер документа)
___________________________
(документ выдан)
____________________________________
(наименование учреждения, выдавшего документ)

«__» _________ 199 г.

3. Расходы на содержание следующих детей и иждивенцев:
 

№ л/п	Фамилия, имя и отчество	Основание для вычета (дети, учащиеся, иждивенцы)	Дата рождения (появления иждивенца)

3.1. Право на вычеты подтверждается следующими документами, представленными вместе с декларацией либо прилагаемыми к декларации их копиями:
 

Наименование документа	Наименование учреждения, выдавшего документ	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа

Подтверждаю соответствие записанных реквизитов представленным документам

(подпись налогового работника)

4. Другие вычеты, предусмотренные законом: __________

5. Итого вычетов по настоящему разделу, уменьшающих мой облагаемый доход:

К декларации о доходах за 199_ год мною прилагаются ____
___________________________________________________
 

Правильность указанных мною сведений подтверждаю.
«___ »_____________ 199 г.   __________________
                                                                    (подпись плательщика)

Настоящая декларация принята налоговой инспекцией к рассмотрению.

«__» ________ 199_ г.     _______________________
                                                        (подпись налогового работника)

1. По результатам проведения налоговым органом проверки декларации о доходах за 199_ г. установлено:

«__» _________ 199_ г.     ____________________________
                                                    (подпись налогового работника)

2. Расчет налогооблагаемой базы и суммы налога:
 

№ п/п	Показатели	По данным налогоплательщика	По данным налогового органа	Разница (+,-)
1	2	3	4	5
1	Общая сумма валового совокупного годового дохода
2	Сумма коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях
3	Общая сумма вычетов и расходов
4	Совокупный годовой доход, подлежащий налогообложению
5	Сумма коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях, подлежащая налогообложению

1	2	3	4	5
6	Общая сумма исчисленного налога, в том числе:
6.1	с совокупного годового дохода
6.2	с сумм коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях
7	Уплаченный в течение года налог
8	Уплаченный в течение года налог с сумм коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях
9	Налог, подлежащий: к доплате к возврату из бюджета
10	Авансовые платежи налога на 199 _ год, в том числе по срокам уплаты:
10.1	к 15 июля 199 _ года
10.2	к 15 августа 199_года
10.3	к 15 ноября 199_ года

Расчет составлен

«__» _________ 199_ г.             __________________________
                                                                        (подпись налогового работника)