г. Москва                                                                                                                         «__»_______19_г.
________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)

именуемой в дальнейшем СТРАХОВЩИК, действующей на основании __________________, с одной стороны, и
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)

именуемый в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

I. Предмет договора

1. Страховщик принимает на себя оплату медицинских и иных услуг, оказываемых Иванову Ивану Ивановичу.

2. Объем услуг, оказываемых застрахованным лицом, определяется страховой программой, прилагаемой к настоящему договору, являющейся его неотъемлемой частью.

3. Страховщик выдает застрахованному в течение__дней после заключения договора страховой медицинский полис установленного образца, в котором указывается срок действия полиса, с приложением к нему страховой программы и перечня медицинских учреждений, которые будут оказывать услуги, указанные в программе.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

1. Размер страхового взноса ___ рублей в год.

2. Страховые взносы уплачиваются страхователем за ____ дней до начала соответствующего периода.

Взносы уплачиваются _______________________.
                                                            (форма расчетов)

3. Договор вступает в действие ___________________.

4. Страховщик может возвратить часть страховых взносов (условия и размер возвращаемой суммы устанавливаются сторонами).

III. Срок действия договора

Договор заключается на срок с _______ по _______.

Договор продлевается на срок с_______по_______, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за до окончания срока договора.

IV. Ответственность сторон

1. Страхователь уплачивает страховщику за несвоевременное перечисление страховых взносов пени в размере ____ % несвоевременно уплаченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страхователя от уплаты страхового взноса.

По истечении __ дней просрочки страховщик вправе приостановить действие договора в одностороннем порядке, уведомив об этом страхователя.

После уплаты страхователем задолженности по взносам и пени действие договора возобновляется.

В период приостановления действия договора медицинское учреждение оказывает застрахованному услуги, предусмотренные полисом, с оплатой их за счет страхователя.

2. В случае отказа медицинской организации, с которой страховщик заключил договор, в предоставлении застрахованному услуг, предусмотренных полисом, а также неполного или некачественного предоставления таких услуг к страховщику могут применяться следующие санкции:

— возврат страхователю _____ % страхового взноса;

— уплата штрафа в сумме____ рублей (или неустойки ___ % к сумме взноса).

3. В случае смерти застрахованного правопреемником его взноса является ___________________________.

V. Порядок разрешения споров

Все неурегулированные споры между сторонами по настоящему договору рассматриваются и разрешаются в судебном порядке.

VI. Реквизиты сторон

Адреса и расчетные счета сторон:_______________.

К настоящему договору прилагается программа страхования (перечень услуг, входящих в условия договора), Приложение является неотъемлемой частью настоящего договора.

Страховщик __________
                                 (подпись)

Страхователь___________
                                    (подпись)