Образец полиса добровольного медицинского страхования
_____________________________________
(наименование страховой
медицинской организации)
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
По настоящему полису _______________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________
(год рождения, пол, место
работы, социальное положение)
_________________________________________
(адрес постоянного
места проживания, телефон)
имеет право получать медицинскую помощь по договору добровольного медицинского страхования граждан от «__» ____ 19_г. N°___ на период действия договора с «__» _____ 19_г. по «__» _______19__г. в соответствии с программой
добровольного медицинского
страхования. Программа и перечень медицинских учреждений прилагаются. С
условиями договора страхования согласен: __________________
(подпись страхователя)
_______________________________
(фамилия, имя, отчество
страхового агента)
_______________________________
(подпись страхового агента)
Дата Печать страховой организации