ОТВЕТ: Судебная медицина — самостоятельная медицинская дисциплина, изучающая и разрешающая вопросы, возникающие у судебно-след-ственных работников в процессе расследования и судебного разбирательства. Таким образом, первая и основная ее задача — помощь правоохранительным органам в делах (уголовных и гражданских), связанных с преступлением против жизни, здоровья, достоинства личности и здоровья населения в целом. Вторая задача заключается в оказании помощи органам здравоохранения в улучшении качества лечебно-профилактической работы.

Судебно-медицинская экспертиза — это практическое применение судебной медицины.

ОТВЕТ: Предметом судебной медицины является теория и практика судебно-медицинской экспертизы.

Профессор М. И. Авдеев предложил следующую систему предмета судебной медицины.

1. Определение, предмет и система судебной медицины, ее особенности и история развития.

2. Процессуальные и организационные положения в области судебно-медицинской экспертизы.

3. Учение о смерти и трупных явлениях (су-дебно-медицинская танатология). Осмотр и экспертиза трупа.

4. Расстройство здоровья и смерть от различных видов внешних воздействий. Это прежде всего механические повреждения, механическая асфиксия (кислородное голодание и утопление), действие таких физических факторов, как техническое и атмосферное электричество, крайние температуры и другие; действие ядовитых веществ (отравления) и другие.

5. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц.

6. Судебно-медицинская экспертиза по материалам следственных и судебных дел.

7. Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств {судебно-медицинская биологическая и медико-криминалистическая экспертиза).

8. Судебно-медицинская экспертиза по делам о привлечении куголовной ответственности медицинских работников за профессиональные нарушения.

ОТВЕТ: Формирование судебной медицины связано с запросами практики. Об этом свидетельствует история развития отечественной судебной медицины. Еще в Х веке в договоре князя Олега с греками предусматривалось наказание за нанесение побоев. В уставе князя Владимира определялось наказание за половые преступления, что требовало знаний специальных вопросов. В древнем правовом сборнике «Русская правда» (XI в.) уже начали подразделять повреждения на легкие и тяжкие, ибо в зависимости от этого определялось разное наказание. Позже в различных правительственных грамотах предусматривались осмотры трупов лекарями при подозрении на насилие. Врачебные доказательства все шире применялись в XVI веке. Дошедшие до нас документы свидетельствуют о значении «врачебно-судных розысканий» доказательств и при решении политических споров. Так, в 1537 году в период объединения русских княжеств вокруг Москвы врачу Феофилу было предложено освидетельствовать князя Андрея, который под предлогом болезни отказался выполнить царский указ о возвращении в Москву из Углича. В 1571 году врач Бомелиус исследовал труп жены Ивана Грозного и установил, что причиной ее смерти было отравление. В XVI веке в Москве учреждается Аптекарский приказ, ведаю-ший всеми врачебными делами, который при решении спорных вопросов назначал проведение судебно-медицинской экспертизы. В частности, определялась годность стрельцов к несению службы, правильность лечения при жалобах на лекаря, подвергались осмотру умершие скоропостижно. Надобность во врачебных доказательствах возросла после принятия в 1597 году «Судебника» — первого русского свода законов. В конце XVII века вышел первый в России закон («Боярский приговор»), предусматривавший наказание за врачебные ошибки.

Реформы Петра I оказали исключительное влияние и на развитие судебной медицины. Вышедший в 1716 г. Воинский устав впервые в мире предписал обязательно приглашать врача для вскрытия трупа при подозрении на насильственную смерть. В Морском уставе и других документах определялись положения об освидетельствовании при убийствах, нанесении повреждений, небрежном отношении к больным. В открытых при Петре I госпиталях были предусмотрены морги для вскрытия трупов.

В XVIII веке в Санкт-Петербурге и Москве были открыты медико-административные учреждения — физикаты, которым поручалась организация медицинской службы. В 26 городах России появились городовые врачи, которые занимались и судебно-медицинской экспертизой. В 1722 г. Петр I издал указ об освидетельствовании «дураков» для разрешения вступать в брак, установлении невменяемости, что было основой психиатрической экспертизы.

Наиболее значительный всплеск в развитии судебной медицины наблюдался во второй половине XIX века, когда в России был проведен ряд реформ. Прежде всего, это отмена крепостного права (1861), земская, городская, военная, судебная реформы. Последняя, проведенная в 1864 г., и явилась толчком для развития судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы. Суды стали общими и равными (вместо сословных), тайное судопроизводство сменилось открытым и гласным, были учреждены прокуратура, адвокатура, судебные следователи, появилась состязательность в судебном процессе. Все это привело к необходимости использования судебно-медицинской экспертизы в открытых спорах сторон, а также к выявлению недостатка знаний и научным исследованиям в судебной медицине. Появились при университетах кафедры судебной медицины, к которым обращались как к экспертным учреждениям. С 1865 г. впервые стал выходить журнал «Архив судебной медицины и общественной гигиены». Появились научные школы в Москве, Санкт-Петербурге, Киеве, Томске и др., созданные крупными учеными. В XIX в. вклад в отечественную судебно-медицинскую науку внесли И. В. Буяльский, Н. И. Пирогов, С. А. Громов, Е. В. Пеликан, П. А. Минаков, Е. О. Мухин, Я. А. Чистович, Д. П. Косоротов и другие.

С 1918 г. в России был учрежден в Наркомате здравоохранения подотдел медицинской экспертизы, в 1920 г. введены должности губернских, городских и районных экспертов, стали организовываться специальные учреждения — судебно-медицинские лаборатории, которые позже преобразовались в Бюро судебно-медицинской экспертизы. С 1925 г. были организованы научные общества судебных медиков и первым в стране возникло Северо-Кавказское в Ростове-на-Дону, затем в Ленинграде и Москве. В 1947 г. создано Всесоюзное НОСМ. В 1932 г. в Москве был организован Научно-исследовательский институт судебной медицины. Вышел ряд правительственных и ведомственных официальных документов, посвященных организации, укреплению и развитию судебно-медицинской экспертизы, состоялись съезды, конференции. Стали издаваться учебники, руководства, монографии, периодически выпускаться журнал «Судебно-медицин-ская экспертиза», сборники научных трудов.

Основу современного уровня судебной медицины обеспечили ученые, работавшие в разных городах страны, профессора: М. И. Райский, Н. В. Попов, Н. С. Бокариус, А. И. Шибков, А. С. Игнатовский, М. И. Авдеев, В. М. Смоль-янинов, Л. М. Эйдлин, О. X. Поркшеян В. И. Прозоровский, А. И Законов и другие.

ОТВЕТ: Судебная медицина, являясь медицинской дисциплиной, связанной с практикой, существенно отличается от других медицинских дисциплин. Следует отметить следующие ее особенности. Во-первых, она тесно связана с такими теоретическими и клиническими медицинскими дисциплинами, как нормальная и патологическая анатомия, нормальная и патологическая физиология, травматология, хирургия, акушерство, рентгенология и другими, а также с немедицинскими: химией, физикой, юридическими дисциплинами (криминологией, криминалистикой, уголовным правом и другими).

По мере своего развития судебная медицина, охватывала вопросы медицинского характера. От нее отпочковывались некоторые разделы, которые впоследствии стали самостоятельными науками. Это токсикология, судебная психиатрия, судебная химия. Вместе с тем судебная медицина вобрала в себя, видоизменила и создала такие разделы, как судебная травматология, судебное акушерство, судебная серология (исследование крови), медицинская криминалистика, судебная фрактология (учение о механизме переломов костей).

Вторая особенность судебной медицины состоит в том, что она носит универсальный характер в смысле объектов и методов исследования. Ни в одной из других медицинских дисциплин специалисты не занимаются одновременно исследованием трупа и освидетельствованием живого человека, исследованием вещественных доказательств, которые и вовсе не являются медицинскими объектами (одежда со следами выделений, орудия травматизации и др.). Наконец, еще одним объектом судебной медицины являются документы, по которым проводится экспертиза или, которые используются в процессе ее производства. Причем это относится не только к медицинским документам (история болезни, амбулаторная карта и др.), но также к юридическим (материалы уголовных и гражданских дел, протоколы осмотра, следственного эксперимента и др.). Также разнообразны и применяемые в судебно-меди-цинской практике методы исследования, которые должны быть научно достоверны и доступны. К ним относятся такие распространенные в медицине методы, как гистологический, изо-серологический, рентгенологический, а также используемые в криминалистике фотографические методы, исследование в ультрафиолетовых и инфракрасных лучах, трассологический и другие.

Следующей особенностью судебной медицины является ее строго официальный характер, хотя это не исключает творческого подхода в решении многих вопросов. Прежде всего экспертиза может быть проведена только при наличии письменных документов, ее назначающих (постановление, либо определение суда). Проведение большинства исследований связано с обязательным использованием различных официальных нормативных документов: правил, инструкций, методических рекомендаций, утвержденных Главным судебно-медицин-ским экспертом РФ и согласованных с МВД РФ, Министерством юстиции РФ, с прокуратурой и Верховным судом РФ. Например, исследование трупа проводится по «Правилам судебно-ме-дицинской экспертизы трупа». Существуют «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью», «Правила судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы», «Правила судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств» и т. д. По результатам судебно-медицинской экспертизы составляются документы, основным из которых является «Заключение судебно-меди-цинского эксперта». Оно имеет свою структуру и порядок заполнения. В конце вводной части имеется указание на то, что эксперту разъяснены его обязанности и ответственность с указанием статей УК РФ с подписью эксперта.

Наконец, еще одной особенностью судебной медицины является ее политический характер. Среди многочисленных примеров использования судебной медицины в политических целях можно привести расследование убийства президента СШАДж. Кеннеди, или известное в нашей стране и прогремевшее на весь мир Катынское дело. То и другое расследование продолжалось десятки лет с использованием судебно-медицинской экспертизы и приводило к различным, подчас противоположным, выводам в зависимости от изменения политической обстановки в странах.

ОТВЕТ: Значение судебной медицины хорошо выразил еще в 1901 году крупнейший ученый-медик Европы, по учебникам которого училось несколько поколений судебных медиков, в том числе в России, Э. Гофман. Он писал: «Если мы представим себе, как велико число судебных разбирательств, в которых участие судебного врача необходимо, если мы примем во внимание, что в большинстве таких случаев весь дальнейший ход судебного дела и, главным образом, тот или иной приговор зависят от исследования и заключения судебного врача, что таким образом ему вверяются не только первостепенной важности общественные интересы, но также и личная судьба, честь и свобода, а иногда и жизнь заинтересованных лиц, то едва ли нужно приводить доказательства в пользу важного значения судебной медицины».

Знание основ судебной медицины необходимо для юриста, как представителя следствия и суда. Уже при назначении экспертизы, используя эти знания, он должен умело и рационально поставить перед экспертом вопросы и правильно их сформулировать, составить план расследования или разбирательства. Изучая заключение эксперта, он должен правильно, критически оценить его выводы. В случае сомнений в правильности или полноте полученных данных он обязан принять меры к уточнению или изменению вопросов, назначая дополнительную или повторную экспертизу, направляя новые вещественные доказательства, либо с участием эксперта провести то или иное следственное действие. Для этого необходимо знать возможности судебно-медицинской экспертизы, современные методы исследования.

Что касается изучения судебной медицины будущими врачами, то оно определяется тем положением, что любой врач в соответствии с УПК может быть привлечен в качестве специалиста к участию в следственных действиях и к производству судебно-медицинской экспертизы. Знание судебной медицины вообще обогащает подготовку врача любой специальности, вырабатывая полезное для него экспертное мышление. Наконец, судебная медицина позволяет убедиться будущим медикам и юристам в значительной правовой
ответственности их специальности и серьезности последствий профессиональных ошибок.

ОТВЕТ: Экспертиза (от лат. испытывать, определять) — это исследование объектов с целью разрешения какого-либо вопроса, требующего специальных знаний, и производимое сведущим в этой области знаний лицом — экспертом. В соответствии с У ПК экспертиза назначается, когда при производстве дознания; предварительного расследования или судебного разбирательства необходимы специальные познания в науке, технике, искусстве или ремесле. Например, су-дебно-медицинская экспертиза назначается в том случае, когда необходимы специальные знания в области медицины. При этом самостоятельным видом экспертизы является судебно-психиатрическая экспертиза.

ОТВЕТ: Это БЮРО СМЭ области, края или автономного образования, а также городское Бюро в Москве, Санкт-Петербурге и Сочи, которые подчиняются Управлению здравоохранения этих городов.

Высшим органом судебно-медицинской службы в стране в настоящее время является Центр судебно-медицинской экспертизы РФ, включающий Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы РФ и НИИ судебной медицины и возглавляемый директором центра (таблица 1).

ОТВЕТ: Каждое Бюро состоит из шести следующих отделов:

1. Танатологический или отдел по исследованию трупов с гистологическим, биохимическим и бактериологическим отделениями.

2. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц с судебно-медицинской амбулаторией.

3. Отдел по исследованию вещественных доказательств с судебно-биологическим, судебно-химическим и медико-криминалистическим, а иногда и с другими отделениями.

4. Отдел сложных экспертиз, в котором в основном проводятся экспертизы по материалам дела.

5. Организационно-методический отдел.

6. Отдел дежурной службы. Отдел и отделение возглавляются заведующими (таблица 2).

ОТВЕТ: В городах и сельских районах отдельных учреждений судебно-медицинской экспертизы не предусмотрено, а действуют отделения судебно-медицинской экспертизы. Они создаются по решению администрации Бюро судебно-медицинской экспертизы соответствующего региона по мере необходимости. В расчет принимается численность населения региона (ибо на 100 тыс. жителей предусмотрен один эксперт), а также отдаленность от центра региона Городские, районные, межрайонные отделения могут быть, в зависимости от объема работы, разной

численности, возглавляются они заведующим отделением.

ОТВЕТ: В соответствии с положением «О порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности, утвержденным Приказом МЗ № 286 от 19.12.94 г., к занятию такой деятельностью допускаются лица, имеющие диплом об окончании медицинского вуза и сертификат специалиста. Последний вьщается государственным медицинским вузом после дополнительного образования, каким может быть интернатура в течение одного года, специализация или общее усовершенствование, а также учеба в клинической ординатуре или аспирантуре на кафедрах медицинских вузов или усовершенствования врачей.

Завершением последипломного обучения является квалификационный трехступенчатый экзамен. Согласно Приказа МЗ № 318 от 17. 11. 95 г. он состоит из:

а) оценки практических навыков и умения;

б) тестового контроля, охватывающего все разделы требований к специалисту;

в) выяснения путем собеседования с преподавателем мышления специалиста, его умения решать профессиональные задачи, анализировать информацию и принимать решения.

ВОПРОС 11 Существуют ли в нашей стране другие возможности для назначения судебно-медицкнской экспертизы?

В соответствии со статьей 53 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» по заявлению граждан с учетом права выбора ими экспертного учреждения и эксперта может производиться независимая медицинская экспертиза экспертами, не находящимися в служебной или иной зависимости от государственного экспертного учреждения.

ОТВЕТ: Различают несколько видов экспертиз. Это первичная судебно-медицинская экспертиза, которая проводится впервые. Дополнительная, когда почему-либо первичная была неполной (не все объекты представлялись, не все обстоятельства нанесения вреда здоровью учтены, не все вопросы получили разрешение). Такую экспертизу целесообразно проводить тому эксперту, который проводил первичную. Повторная экспертиза назначается, когда заключение, составленное в процессе первичной экспертизы, не удовлетворило следствие из-за необъективности, необоснованности выводов, либо когда выводы противоречат доказательству по делу. Эту экспертизу следует назначать другому, более опытному эксперту. Наконец, во всех сложных случаях экспертиз, а также, когда эксперт единолично не может решить поставленный вопрос, назначается экспертиза нескольким экспертам-медикам. В состав такой комиссии включают наиболее опытных специалистов разных медицинских специальностей. Это бывает в случаях проведения экспертизы по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников при подозрении на профессиональные правонарушения, при определении стойкой утраты трудоспособности, притворных или искусственных болезнях, членовредительстве, а также в сложных случаях повторных экспертиз. Если члены комиссии не могут прийти к единому мнению по тому или иному вопросу, то каждый из них имеет право ответить на поставленный следствием или судом вопрос самостоятельно.

ОТВЕТ: Объектами судебно-медицинской экспертизы являются живые люди, трупы людей, материалы уголовных и гражданских дел (иногда только медицинские документы), а также вещественные доказательства (подозреваемое орудие, одежда, следы выделений человека). Все эти объекты исследуются в различных отделах Бюро СМЭ: в отделе судебно-медицинского освидетельствования живых лиц, в танатологическом отделе, в отделе сложных экспертиз и в отделе по исследованию вещественных доказательств.

ОТВЕТ: Как и любая экспертиза, она назначается правоохранительными органами, то есть сотрудниками прокуратуры, органов МВД, ФСБ или суда, а также дознания с вынесением постановления или определения суда о назначении экспертизы. В этих документах следует привести основные сведения из обстоятельства дела, указать цель назначения экспертизы и сформулировать вопросы с учетом обстоятельства дела и возникших версий, указав, какие конкретно объекты представлены в распоряжение эксперта.

В тех случаях, когда постановление или определение суда о назначении экспертизы не выносится, а судебно-медицинское исследование проводить необходимо, пишется направительное отношение, в котором также следует указать названные сведения.

Вместе с тем на экспертизу (исследование) необходимо представлять документы или вещественные доказательства, имеющие отношение к делу. Например, если труп доставлен из больницы, обязательна история болезни, с места происшествия — копия протокола осмотра. При нанесении механической травмы целесообразно представлять травмировавшее или подозреваемое орудие, одежду, в которой был потерпевший в момент нанесения повреждения.

ОТВЕТ: Это зависит от особенностей и сложности экспертизы. В ряде случаев экспертиза трупа или живого лица проводится одномомектно и в тот же день может быть составлено заключение. В других — после проведенного исследования появляется необходимость ознакомиться с медицинскими документами или материалом дела, что требует времени. Нередко необходимо применение дополнительных методов исследования. После вскрытия трупа — гистологического, медико-криминалистического, что иногда требует продолжительного времени (от 2 до 4 недель). Это касается и амбулаторного приема, после которого проведение консультации, рентгенографии или других исследований удлиняет время окончания экспертизы. Это касается и экспертизы вещественных доказательств и экспертизы по документам.

Однако после получения всех необходимых результатов на составление и формулировку выводов отводится не более 3 суток.

ОТВЕТ: Можно с уверенностью считать, что успех экспертизы в большой степени зависит от взаимопонимания и взаимодействия судебно-медицинского эксперта с лицом, назначившим экспертизу. Начинается их работа с момента составления, формулировки вопросов и ознакомления с данными обстоятельствами дела, с четкого понимания экспертом цели и задачи экспертизы. Следователь в соответствии с У ПК может присутствовать при производстве экспертизы, а в деле по подозрению на убийство, в соответствии с указанием генерального прокурора, присутствие его при экспертизе трупа обязательно. Это позволяет наблюдать за ходом исследования, в связи с новыми данными ставить возникающие вопросы и по ряду из них получать объяснения или пока устные ответы. По запросу эксперта, что весьма полезно для разработки версий и производства неотложных действий, следователь представляет ему необходимые для решения поставленных вопросов вещественные доказательства и документы. При участии суд-медэксперта целесообразно проводить такие следственные действия, как осмотр места происшествия, допрос, обыск, планировать и анализировать данные следственного эксперимента.Иногда полезным является и разъяснение экспертом следователю или суду результатов экспертизы.

ОТВЕТ: В соответствии с законом (ст. 79 УПК РФ) назначение экспертизы обязательно:

1) для установления причин смерти и характера телесных повреждений;

2) для определения психического состояния обвиняемого или подозреваемого в тех случаях, когда возникает сомнение по поводу их вменяемости или способности к моменту производства по делу отдавать отчет в своих действиях или руководить ими;

3) для определения психического состояния или физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания;

4) для установления возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего в тех случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют.

Однако на практике без судебно-медицинской экспертизы невозможно обойтись и при решении некоторых других вопросов. Например, расследование уголовных дел в связи с преступлениями против половой неприкосновенности и половой свободы личности требует обязательного назначения судебно-медицинской акушер-ско-гинекологической экспертизы.

ОТВЕТ: Судебно-медицинская экспертиза осуществляется в соответствии с УК и У ПК РФ, ГК и ГПК РФ, основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, а также на основании приказов МЗ РФ, которыми утверждаются официальные положения, регламентирующие специальные, организационные и методические вопросы судебно-медицинской экспертизы. К ним относятся:

— Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы.

— Правила судебно-медицинского определения тяжести вреда здоровью.

— Правила судебно-медицинской экспертизы трупа.

— Правила судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств.

— Правила судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы.

— Правила производства судебно-медицинских экспертиз в физико -технических отделениях лаборатории Бюро СМЭ.

— Правила судебно-химической экспертизы вещественных доказательств в судебно-химиче-ских отделениях Бюро СМЭ.

Все эти документы согласуются с Министерствами ВД и юстиции, с Генеральной прокуратурой и Верховным судом РФ.

ОТВЕТ: Они не отличаются от прав иных экспертов. УПК РФ предусматривает следующие права эксперта: он имеет право требовать указания цели экспертизы и постановки конкретных вопросов, может знакомиться со всеми материалами, имеющими отношение крещению вопросов проводимой им экспертизы. Если они не представлены — запрашивать их, как и необходимые вещественные доказательства. При отсутствии необходимых данных имеет право отказаться отрешения вопроса, указав причину. Эксперт вправе, проявляя инициативу, делать вывод и по непоставленному вопросу, если он считает это важным для дела. С разрешения следователя эксперт имеет право принимать участие в таких следственных действиях, как освидетельствование, осмотр, обыск, допрос, следственный эксперимент, когда его познания необходимы для более качественной работы.

В сложных случаях эксперт может ходатайствовать о приглашении консультантов или экспертов смежной специальности. При участии нескольких экспертов они вправе совещаться между собой, подписывать общие выводы или писать свое мнение по всем или отдельным вопросам. Если экспертиза проведена внештатным врачом-экспертом, он вправе ходатайствовать о денежном вознаграждении за работу.

ОТВЕТ: В соответствии с законом эксперт обязан явиться по вызову лица, производящего дознание, следователя, прокурора или суда, произвести исследование и дать объективное письменное заключение по поставленным вопросам. Он обязан отказаться отдачи заключения и предупредить об этом в случае, если один из участников процесса является его родственником, либо он связан с кем-то из участников (например, был лечащим врачом) и может подозреваться в заинтересованности по делу. Эксперт обязан отказаться от решения вопроса, выходящего за рамки его компетентности, т. е. за пределы медицинских знаний. Например, в вопросах о роде смерти, изнасиловании, психической болезни и невменяемости, что является компетенцией следователя и судебного психиатра; о дефектах врачебной работы (это компетенция, хотя и судебно-медицинской экспертизы, но не отдельного эксперта, а комиссии).

ОТВЕТ: УК РФ предусматривает уголовное наказание эксперта по ст. 307 задачу заведомо ложного заключения и освобождение от него, если в ходе дознания, предварительного следствия или судебного разбирательства до вынесения приговора эксперт заявит о ложности своего заключения. По ст. 310 эксперт может понести уголовное наказание за разглашение данных предварительного расследования. Вместе с тем следует отметить, что в действующем УК РФ впервые имеется указание о защите эксперта от посягательства на его жизнь и достоинство, угрозы и насильственных действий в связи с проведением предварительного расследования или правосудия, а также предусмотрено уголовное наказание лиц, принуждающих эксперта к даче заключения путем применения угроз, шантажа или иных незаконных действий (ст. 302).

ОТВЕТ: Любая экспертиза (исследование) должна быть оформлена письменным, предусмотренным У ПК документом. Основным является «Заключение эксперта», которое составляется при наличии постановления о назначении экспертизы или определения суда. Этот документ составляется независимо от объекта исследования, но имеет подзаголовки: экспертиза трупа, экспертиза по материалам дела, экспертиза вещественных доказательств.

Если объект сопровождался направительным документом правоохранительных органов, то в результате исследования составляется «Акт су-дебно-медицинского исследования».

Оба документа имеют три части: вводную, исследовательскую и выводы, либо (в акте) — заключение, и составляются с соблюдением
определенных требований. Эти документы подписывает эксперт (или эксперты), непосредственно проводивший экспертизу, указывается, кто при этом присутствовал (следователь, врач). Составляется документ в двух экземплярах, один из которых остается в архиве, другой направляется в учреждение, назначившее экспертизу. Оба экземпляра помимо подписи заверяются печатью экспертного учреждения.

ОТВЕТ: Этика и деонтология судебно-медицинского эксперта имеет свои особенности, которые помимо общей медицинской этики являются составной частью его профессиональной деятельности, которая в значительной степени регламентирована законом. Судебный медик постоянно контактирует не только с медицинскими работниками, но и с сотрудниками правоохранительных органов. Сказывается также постоянная работа с необычными для других врачей объектами, которые в силу различных ситуаций становятся жертвами неожиданных, конфликтных или трагических обстоятельств. Деятельность судебно-медицинского эксперта имеет ряд деонтологических сторон, это — отношение с потерпевшим, обвиняемым, подозреваемым, с родственниками погибшего (особенно при подозрении на убийство и самоубийство), а также умершего скоропостижно, с коллегами и лечащим врачом, работниками правоохранительных органов в ходе проведения экспертизы. Поведение эксперта на месте происшествия и в суде также имеет свои особенности.

В ряде случаев поведение эксперта определяется статьями УПК, который, затрагивая права и обязанности СМЭ, нормы его взаимоотношений с участниками дела, определяет и его этику. Например, ст. 67 предусматривает отвод эксперта, если он является родственником одного из участников судебного разбирательства, был лечащим врачом потерпевшего или членом административной комиссии по разбору дела, либо находился в служебной или иной зависимости от потерпевшего, ответчика или других лиц; если он прямо или косвенно заинтересован в исходе дела. Зная это, эксперт не должен ждать отвода со стороны судьи, а сам из этических соображений должен отказаться от проведения экспертизы. То же самое — в случае отвода эксперта при обнаружении его некомпетентности, что иногда касается молодых врачей-экспертов. Различия экспертов в характере, опыте, квалификации, наличии ученой степени или служебном положении не должны влиять на объективность поведения эксперта. Статья 80, посвященная заключению эксперта, также объединяет процессуальные и этические стороны. Эксперт в отличие от врача клиники не может . спрятаться за спину консультантов или старших в служебном отношении врачей, так как дает заключение лично от своего имени и в соответствии с названной статьей, несет за него личную ответственность. При проведении экспертизы несколькими экспертами они совещаются между собой, но в случае разногласий дают заключения отдельно. В случае необоснованности заключения или при сомнении в его правильности в соответствии со ст. 81 может быть назначена повторная экспертиза, которая проводится другим экспертом. В таком случае следует особое внимание уделить изучению первого заключения, решить с экспертом, его составившим, все неясные вопросы, руководствуясь только объективными данными. Проявляя принципиальность при составлении выводов, следует найти наиболее правильное объяснение возможным разноречиям и тактично разъяснить это следователю. Имеются особенности этики при проведении отдельных видов и объектов -экспертизы, что будет отмечено выше.

ОТВЕТ: Судмедэксперт приглашается для участия в работе судебного заседания с целью разъяснения суду ранее данного заключения, уточнения прежних выводов на основе всех материалов дела, новых данных, выясненных в судебном заседании. С этой целью эксперт может задавать вопросы потерпевшему, подсудимому, свидетелям об обстоятельствах, имеющих отношение к данному заключению, в некоторых случаях принимать участие в судебных следственных действиях, первично или повторно проводить освидетельствование или исследование трупа. В результате он может подтвердить первичное заключение или изменить его. В ходе судебного заседания все вопросы, адресованные участниками процесса эксперту, поступают к судье и вместе с вопросами, сформулированными судом, передаются эксперту. Эксперт составляет заключение. Для этого по его просьбе ему предоставляется необходимое время. Заключение составляется в письменной форме и зачитывается. При этом эксперту могут быть заданы новые вопросы. Ответы на них также оформляются письменно. При участии нескольких экспертов они могут совещаться и подписать одно общее заключение, либо при наличии разных мнений составлять отдельные заключения или ответы.

Есть особенности поведения эксперта в судебном заседании. Так, надо всегда пользоваться правом предварительного ознакомления с делом, даже если оно знакомо, и продумать ответы, чтобы убедительно по возможности немногословно и по существу дела отвечать на поставленные вопросы. Кроме того, следует четко сформулировать вопросы, которые эксперт вправе за/дать участникам процесса. Очень важно, чтобы подвергшиеся критике сторон (даже необъективной и нелепой) выводы эксперта, а также иронические замечания в его адрес, были выслушаны внимательно, спокойно, с достоинством. Отвечать на критические замечания нужно после соответствующей подготовки вежливо и убедительно.

ОТВЕТ: Когда необходимы знания специалиста, то следователь вправе вызвать для участия в производстве следственного действия специалиста, что является обязательным для руководителя, где он работает. УПК предусматривает возможность участия врача-специалиста в следственных действиях: осмотре места происшествия, наружном осмотре трупа, освидетельствовании, эксгумации трупа, выемке, обыске, осмотре предметов, следственном эксперименте, получении образцов для сравнительного исследования. Для привлечения специалиста к участию в следственном действии нет необходимости выносить особое постановление.

ОТВЕТ: Специалист дает подписку о разъяснении ему процессуальных прав, обязанностей и об ответственности. Не может участвовать в качестве специалиста в производстве следственных действий лицо, прямо или косвенно заинтересованное в исходе дела. Специалист обязан явиться по вызову, участвовать в производстве следственного действия, используя свои специальные знания и навыки для содействия следователю в обнаружении, закреплении и изъятии доказательств, обращать внимание следователя на обстоятельства, связанные с этими действиями, давать пояснения по поводу их выполнения. Он вправе делать заявления, подлежащие занесению в протокол.

В случае некомпетентности или заинтересованности в исходе дела, лицо, вызванное в качестве специалиста, вправе отказаться от участия в производстве следственных действий.

Специалист, участвовавший в производстве следственного действия, в последующем не может участвовать в деле в качестве эксперта, за исключением случая участия врача-специалиста в области судебной медицины в наружном осмотре трупа.

Специалист, участвовавший в следственном действии, имеет право на сохранение за ним среднего заработка по месту работы на все время, затраченное им в связи с вызовом следователя, либо на получение вознаграждения за отвлечение его от обычных занятий, на возмещение понесенных расходов по явке, а также на специальное вознаграждение за выполнение своих обязанностей, кроме тех случаев, когда эти обязанности выполнялись им в порядке служебного задания. Возмещение расходов по выплате вознаграждения производится из средств органов дознания, предварительного следствия или суда.

ОТВЕТ: Цель использования специалиста — содействовать следователю в обнаружении, закреплении и изъятии доказательств. Участие специалиста является лишь составной частью следственного действия. Оно сриксируется в протоколе того следственного действия, в производстве которого он участвует, в то время как эксперт имеет дело с уже собранными доказательствами, и отражает результаты своей деятельности только в заключении (акте) эксперта, а не в каком-либо ином процессуальном документе.

Участие специалиста не исключает, а в ряде случаев предполагает последующее производство судебно-медицинской экспертизы.

ОТВЕТ: Экспертиза по материалам следствия и суда назначается в том случае, когда это единственный объект, который может быть представлен на экспертизу, либо когда для выводов необходимы все материалы дела, а не только результаты исследования трупа или экспертиза живого лица. Отдельными материалами (протокол осмотра места происшествия, история болезни и др.) эксперт обычно пользуется как дополнительными к основному объекту. В этом же случае, то есть когда проводится экспертиза по материалам дела, они являются основным объектом экспертизы. Чаще всего такая экспертиза бывает повторной, но может быть первичной и дополнительной при сложных делах, например по делам о привлечении врачей к уголовной ответственности за профессиональные правонарушения.

Материалы дела — это документы, сброшюрованные в один или несколько томов, которые начинаются с постановления о назначении судеб-но-медицинской экспертизы либо с определения суда. В постановлении или определении может быть приведен состав экспертной комиссии, но чаще всего состав определяется ее постоянным председателем — начальником бюро СМЭ. Инструкцией «О работе судебно-медицкнских экспертных комиссий. Бюро СМЭ» предусмотрено комиссионное проведение таких экспертиз.

Экспертизы по материалам дела могут быть первичными, дополнительными, но чаще — повторными. Поэтому в деле помимо всех медицинских документов (история болезни, амбулаторная карта, акт МСЭК и др.) обязательно должны быть первичные заключения судеб-но-медицинской экспертизы. Кроме медицинских документов экспертом используются жалобы, объяснения, протоколы допросов свидетелей, потерпевшего и подозреваемого, протоколы осмотра места происшествия, следственного эксперимента, очных ставок, акты различных проверочных комиссий и другие документы, имеющие нужную для ответов на вопросы информацию.

ОТВЕТ: Получив материалы уголовного (гражданского) дела, начальник Бюро СМЭ как председатель экспертной комиссии знакомится с его содержанием, обращает внимание на изложенные в постановлении о назначении экспертизы обстоятельства и вопросы, на полноту представленных медицинских документов, их подлинность. При летальном исходе — на наличие протоколов патологоанатомического или судебно-медицинского исследования трупа, протокола клинико-анатомической конференции, заседания лечебно-контрольной комиссии, амбулаторной карты, акта судебно-медицинского освидетельствования. При отсутствии необходимых документов судмедзксперт письменно запрашивает их через следователя или суд, назначивших экспертизу.

Затем председатель препровождает дело в отдел сложных экспертиз, заведующий которым приглашает высококвалифицированных экспертов в состав комиссии, чтобы всесторонне изучить медицинские документы.

Изложить материалы поручается одному из су-дебно-медицинских экспертов — секретарю.

После этого члены экспертной комиссии собираются для составления и обсуждения выводов в соответствии с поставленными следствием или судом вопросами. Как и всегда, эксперты могут, проявляя инициативу, отметить и те положения, которые не выдвинуты судебно-следственными органами, но без которых не все представляется однозначно понятным или убедительным.

После изучения и изложения представленных на экспертизу документов начинается заключительная часть работы — ответы на вопросы. Этот раздел вытекает и основывается на предыдущем. Причем не на субъективных, а лишь на объективных данных каждого документа. Что касается первых (жалобы потерпевшего, показания свидетелей или подозреваемого), то они могут использоваться для подтверждения или исключения того или иного суждения. Каждый ответ должен быть конкретным, четко изложенным с исключением другого толкования. Иногда допустима вероятностная форма, когда данных для конкретного ответа нет. Выводы должны согласовываться с обстоятельствами дела. Однако это не означает, что они обязательно должны быть подтверждающими, они могут и исключить представленную следователем или судом версию. Эксперты могут отказаться от решения того или иного вопроса, только известив о мотивах отказа:

отсутствие или недостаток (например, некачественное описание повреждения) документов, выходящие за пределы компетенции судебно-ме-дицинского эксперта вопросы. Ответы на поставленные вопросы начинаются со слов: «Изучив материалы дела (перечислить, что еще было проведено и изучено комиссией), в соответствии с поставленными вопросами судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам: ...(следует текст ответов на поставленные вопросы). Составленный документ имеет официальное название «Заключение, (экспертиза по материалам дела)».

ОТВЕТ: В основном соблюдаются правила проведения экспертизы по материалам уголовного дела. Однако судебно-медицинская экспертиза по подозрению в профессиональном преступлении медицинского работника обычно назначается после предварительной служебной (административной) проверки, которая поручается прокурором (или следователем) опытным специалистам соответствующей специальности из другого лечебно-профилактического учреждения. Эти специалисты, изучив подлинники представленных им медицинских документов, составляют акт служебной проверки, в заключении которого указывают, имеются ли дефекты в диагностике или лечении и не могли ли они привести к неблагоприятным последствиям с учетом этой проверки, либо выносится постановление о назначении судебно-мс-дицинской экспертизы, либо дается разъяснение на жалобу об отсутствии оснований в проведении судебно-медицинской экспертизы и возбуждении уголовного дела. Другой особенностью такой экспертизы по сравнению с экспертизой по материалам дела является изучение при необходимости также первичных материалов обследован!-я больного, а не только их интерпретации. Например, повторное изучение гистологических препаратов, повторное получение рентгенограмм и их изучение и т. д.

ОТВЕТ: Юридические основы врачебной деятельности содержатся в следующих законодательных документах:

— Конституция Российской Федерации (ст. 41).

— Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан.

— О медицинском страховании граждан в РФ.

— О внесении изменений в Положение о медицинском страховании.

— О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании.

— О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения.

— О трансплантации органов (или) тканей человека.

— О предупреждении распространения БИЧ-инфекции на территории РФ.

— О дополнительных мерах по охране мате-ринстБа и детства.

— О наркотических средствах и психотропных веществах.

Помимо этого ряд основополагающих правовых положений медицинской деятельности в области охраны здоровья имеется в Гражданском, Уголовном, семейном кодексах, в Кодексе законов о труде и з некоторых указах Президента РФ (О первоочередных задачах государственной политики в отношении женщин; О государственном комитете санэпиднадзора; О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом).

ОТВЕТ: 1. Умышленные профессиональные преступления медицинских работников. В соответствии со ст. 25 УК РФ и рядом статей, изложенных в Особенной части УК.

2. Неосторожные действия. В соответствии со ст. 26 УК РФ, совершенные по легкомыслию, самонадеянности или небрежности.

3. Врачебные (медицинские) ошибки:

а) в диагностике; б) в лечении; в) в организации здравоохранения; г) в нарушении этики и

деонтологии. 4. Несчастные случаи.

ОТВЕТ: В статьях У К РФ:

ст. 100. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

ст. 101. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре;

ст. 120. Принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации;

ст. 122. Заражение ВИЧ-инфекцисй (п. 4 — вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей);

ст. 123. Незаконное производство аборта;

ст. 124. Неоказание помощи больному;

ст. 125. Оставление в опасности;

ст. 128. Незаконное помещение в психиатрический стационар;

ст. 153. Подмена ребенка;

ст. 155. Разглашение тайны усыновления (удочерения);

ст. 228. Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических или психотропных веществ;

ст. 229. Хищение либо вымогательство наркотических, либо психотропных веществ;

ст. 233. Незаконная выдача либо подделка рецептов, дающих право на получение наркотических средств, либо психотропных веществ;

cm. 234. Незаконный оборот сильнодействующих либо ядовитых веществ в целях сбыта;

ст. 236. Нарушение санитарно-эпидемиологи-ческих правил;

ст. 237. Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей;

ст. 248. Нарушение правил безопасности с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами.

Кроме того, ряд статей может касаться врачей, как и других специалистов. Например, ст. 109 — Причинение смерти по неосторожности, ст. 118 — Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровья по неосторожности;

ст. 292 — Служебный подлог; ст. 299 — Халатность.

В каких нормативных документах приводятся законные основания для возмещения ущерба, нанесенного врачом пациенту?

ОТВЕТ: В разделе XII «Ответственность за причинение вреда здоровью граждан» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в главе 59 «Обязательство вследствие причиненного вреда» Гражданского кодекса РФ.

Какие вопросы наиболее часто ставят перед судеб-но-медицинской экспертизой по делам о правонарушениях медицинских работников?

1. Какие заболевания и повреждения имеются у потерпевшего?

2. Правильно ли был установлен диагноз?

3. Если диагноз неправилен или установлен несвоевременно, то какие конкретно последствия это вызвало?

4. Имелась ли объективная возможность постановки правильного диагноза?

5. Была ли возможность в конкретных условиях своевременно и правильно поставить диагноз?

6. Правильно и полно ли было проведено лечение?

7. Не было ли противопоказаний в использовании определенного лекарственного средства?

8. Правильно ли была указана доза лекарства?

9. Обосновано ли было применение данного метода лечебного воздействия?

10. Была ли необходимость проведения операции и правильно ли технически она проведена?

11. Если лечение было неправильным, то к каким неблагоприятным последствиям это привело?

12. Были ли альтернативные и более безопасные методы лечения?

13. Имелась ли прямая причинная связь между ошибками, допущенными в лечении, и наступлением смерти?

14. Что было основной причиной в нанесении вреда здоровью (или в наступлении смерти): тяжесть заболевания или повреждения или ошибки, допущенные в диагностике или лечении?