ОТВЕТ: Необходимость определегшя состояния здоровья возникает в уголовных и гражданских делах в соответствии с УПК с целью определенры физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать события и давать правильные показания по делу. Это необходимо, если свидетель, ссылаясь на нездоровье, не является по вызову следователя или суда, а также при отказе осужденного выполнять обязательные работы, при уклонении от воинской службы вследствие болезни. С другой стороны, УПК предусматривает права граждан, страдающих болезнями или имеющих физические недостатки. Экспертиза состояния здоровья схожа с обычным обследованием больного, однако требует иного подхода с учетом возможных симуляций с целью получения выгоды. В этом особенность собеседования и обследования. Экспертиза, как правило, требует участия разных специалистов, использования лабораторных и других объективных методов исследования. Иногда обследование необходимо проводить в стационарных условиях.

Методика экспертизы состояния здоровья включает разные этапы. После ознакомления с направительными документами и учета обстоятельств дела свидетельствуемый опрашивается о перенесенных болезнях, травмах, об особенностях течения данного заболевания и жалобах. Если имеются медицинские документы — они изучаются. После этого обследуется освидетель-ствуемый, причем в зависимости от предложенной версии или подозрений по результатам опроса и жалоб привлекаются наиболее, на первый взгляд, нужные специалисты: терапевт, хирург, невропатолог, акушер-гинеколог или другие. При этом назначаются дополнительные исследования:

рентгенологическое, электрокардиографическое, эхографическое, лабораторное и т. п. После этого эксперты обсуждают полученные результаты и делают выводы в соответствии с поставленными вопросами. Первым из них является вопрос о наличии или отсутствии болезни, диагнозе, отмечается острым, хроническим или необратимым является заболевание, общее состояние свидетельствуемого в настоящее время. Затем отмечается, может ли свидетельствуемый принимать участие в конкретных действиях: выполнять определенные работы, являться в судебное заседание, подвергаться допросу и др.

ОТВЕТ: Симуляция в переводе с латинского — притворство, ложное изображение действительности. При симуляции болезни здоровый человек изображает больного либо симулирует потерпевшего, инсценируя нападение, либо несчастный случай, изнасилование, то есть то или иное происшествие.

При подозрении на симуляцию болезни необходимо исключить (или подтвердить) симуляцию патологическую, которая наблюдается при некоторых психических заболеваниях, особенно истерии, а также у людей с нервными расстройствами, легко внушаемых, желающих «уйти» в болезнь, которые симулируют неосознанно и не преследуют какой-либо цели.

Следует выделить умышленную сознательную симуляцию, совершаемую с целью получения выгоды, когда субъект вступает в конфликт с законом. Поэтому в ряде случаев такая экспертиза проводится с участием психиатра, психолога, а иногда целесообразно проведение отдельной су-дебно-психиатрической экспертизы. Вообще, как правило, в экспертизе симуляции участвуют несколько медиков разных специальностей.

Собственно симулировать болезнь в целом невозможно, притворство касается лишь отдельных наиболее характерных симптомов. Обманываются лишь неопытные, невнимательные или недобросовестные врачи, ибо применение современных методов диагностики в конце концов приводит к истине. Не зря обычно симулируют заболевания с субъективными симптомами (головную боль, головокружение, боль в области желудка или другой локализации) или отдельные симптомы какой-то болезни (повышение температуры, разбитость, слабость, тугоподвижность в суставах и т. д.). Симулируются функциональные расстройства сердечно-сосудистых и других заболеваний.

Иногда, обычно после травмы, симулируют такие осложнения, как паралич, тугоподвижность или неподвижность в суставе. Доказательства добываются путем наблюдения, отвлечения внимания при обследовании и с помощью объективных и безопасных методов диагностики.

Конечно, симулянт готовится к своему представлению. Он умеет поднять показания термометра путем его постукивания или натирания кожи подмышечной области. Он может продемонстрировать любое кровотечение: носовое,путем повреждения слизистой носа или опачкива-ния чужой кровью; легочного, насасывая кровь из десен, либо проглатывая кровь животных или красящее вещество, выделяющееся с рвотой или сильным кашлем; желудочно-кишечное кровотечение вызывается приемом натощак поваренной соли с последующим похлопыванием по животу или приемом гематогена с последующим обнаружением крови в каловых массах; геморроидальное кровотечение симулируется добавлением в испражнения чужой, животной крови. Таким образом, путем незаметного добавления крови или куриного белка в мочу симулируют так называемые гематурию или альбуминурию — симптомы разных болезней.

Уже из приведенных примеров видно, что достижение цели возможно без нанесения себе повреждений и вреда своему здоровью. В большинстве случаев при правильном обследовании такая симуляция невозможна либо при повторном заборе материала и обследовании доказуема.

ОТВЕТ: Экспертиза симуляции требует внимательного, терпеливого и тактичного подхода к обследуемому с учетом того, что симуляцию нужно доказать, а не заподозрить или угадать. Это значит, что нужно привести объективные признаки отсутствия симулируемой болезни и патологического характера симуляции.

Экспертизу следует начинать с подробного опроса больного о начале, течении, особенностях болезни и жалобах. Критически изучить подлинники медицинских документов с учетом того, что диагноз может быть ошибочным, а документ подложным.

На основе жалоб, часто стереотипных, и симптомов, которые усиливаются симулянтом, если не производят эффекта, обязательно проводится обследование объективными методами (электрокардиография, энцефалография, эхография, рентгенография, лабораторные исследования). Обследование, как правило, должно проводиться в стационаре и быть полным, т. е. не ограничиваться системой органов, которые представляются больными. Обязательны правильная организация и постоянное наблюдение, включая нерабочее время, когда симулянт расслабляется и ведет себя иначе. Лечение не следует назначать и проводить заранее, на основании жалоб, а только после установления окончательного диагноза. Все манипуляции не должны наносить вред испытуемому.

Свидетельствуемый не должен заподозрить предвзятый подход экспертов, неуважение к нему, а тем более высказывание врача о его притворстве. Вообще, не только до окончания обследования, но и после, говорить о симуляции нельзя. Это компетенция следователя, и ему виднее, когда и как следует сказать свидетельствуемому о результатах экспертизы в случае симуляции.

Есть признаки медицинского и немедицинского характера, по которым можно заподозрить симуляцию. Это необычность начала и течения заболевания, отсутствие полной картины болезни, при выпячивании отдельных функциональных симптомов. Известно изречение: «симулянт меньше видит, чем слепой, хуже слышит, чем глухой, хромает больше, чем хромой». Обращает внимание также отсутствие положительной динамики, которая должка быть у настоящего больного, внезапное выздоровление при объявлении результата. Симулируют ту болезнь, те симптомы, которые дают возможность добиться желаемой выгоды (освободиться от службы в армии, от принудительных работ, получить другие льготы). Иногда однотипная симуляция бывает у людей, связанных между собой, в случае, если некоторые из них прошли удачно обследование с подобным притворством.

Возможны и важны при расследовании симуляция происшествий, различных преступлений симуляция нанесения побоев, наезда автомобилем с целью шантажа, мести или получения взятки, симуляция ограбления с нанесением повреждений с целью сокрытия растраты, симуляция несчастного случая для получения страховой суммы и т. д. Во всех случаях следует установить, каким предметом, орудием или оружием нанесено повреждение, каковы давность нанесения, механизм получения травмы. При этом потерпевший должен воспроизвести обстоятельства, взаиморасположение в момент и после нанесения повреждения, отметить, обращался ли он за медицинской помощью. При возможности следует запросить медицинские документы, а лучше следователю в присутствии эксперта допросить врача, оказывавшего первую помощь.

ОТВЕТ: Диссимуляция — понятие противоположное понятию симуляции, когда у человека имеется заболевание или повреждение, которое он умышленно с корыстной целью скрывает. Больной человек притворяется здоровым по различным мотивам. Это может быть при страховании жизни, при поступлении в вуз, когда болезнь является противопоказанием для поступления. При желании поступить или продолжить работу по профессии, связанной с повышенной опасностью, которая исключает ту или иную болезнь.

Диссимуляцпя часто наблюдается у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности. Подозреваемый в изнасиловании скрывает укус или иные повреждения, полученные им при сопротивлении жертвы; подозреваемый в убийстве колюще-режущим орудием скрывает резаную рану ладонной поверхности, возникшую при скольжении по своей кисти лезвия клинка; подозреваемый в алкогольном опьянении водитель принимает различные средства, чтобы замаскировать употребление алкоголя.
Обследование в случаях подозрения надисси-муляцию проводится так же, как и при экспертизе симуляции.

ОТВЕТ: В медицинской практике, а иногда и при судебно-медицинской экспертизе встречаются случаи аггравации (от лат. — тяжесть) —утяжеления действительно имеющегося заболевания или травмы. В отличие от симулянта — аг-гравант — больной человек, но больной легко, а представляет тяжелое состояние. Например, он имеет дефекты зрения, слуха, но не в такой степени, как выражает это в жалобах, в поведении.

Аггравация, как и симуляция, может иметь разные поводы. Также различают умышленную аггравацию и неосознанную у больного человека, не преследующего корыстных целей. Умышленная аггравация может быть спровоцирована неправильным поведением или даже словом врача. Это так называемое ятрогенное заболевание (iatros — по греч. врач).

ОТВЕТ: В судебно-медицинской практике встречаются искусственно вызываемые болезни, т. е. не притворство, а умышленно вызванное настоящее заболевание. Они могут касаться разных органов и систем. Об их разнообразии свидетельствует классификация искусственных болезней:

1. Заболевания кожи и подкожной клетчатки (дерматиты, язвы, флегмоны, отеки, опухоли др.).

2. Заболевания суставов (воспаления, вывихи, контрактуры).

3. Заболевания органов дыхания (бронхиты, плевриты, пневмоторакс).

4. Колиты, энтериты.

5. Хирургические болезни (грыжи, свищи, выпадение прямой кишки, геморрой).

6. Болезни носа.

7. Болезни рта.

8. Болезни органов слуха.

9. Болезни органов зрения.

10. Болезни мочеполовой системы (циститы, уретриты, отек и водянка мошонки, язвы).

11. Гинекологические заболевания.

12. Истощение.

13. Введение инородных тел.

ОТВЕТ: Экспертиза искусственных болезней, как и самоповреждений, имеет свои особенности. При этом эксперт не показывает своих подозрений и не пытается уличить свидетельствуемого. Его задача — на основании своих знаний и опыта установить наличие болезни, доказать его искусственное происхождение. Делается это по-разному. В практике встречаются кожные заболевания, не опасные для жизни, которые можно вызвать с использованием химических, термических, механических, инфекционных факторов. В сельских тлссткостях применяют прижигание соками растений. Например, дерматит с образованием гиперемии и пузырей вызывается путем прикладывания цветков лютика. Абсцесс, флегмона, язва образуются при введении под кожу бензина, скипидара, слюны, кала, гноя, мелко нарезанных волос. Подкожные опухоли можно получить введением под кожу растительных и минеральных масел (олеома).или расплавленного парафина (пара-финома). Такие повреждения чаще локализуются в доступных местах: нижних конечностях, левой руки. При обследовании применяют химическое, микроскопическое исследование.

Искусственное варикозное расширение вен легко вызвать перетягиванием конечности, длительным бинтованием и горячими ваннами. Тромбофлебит возникает в результате наложения компрессов из сулемы вследствие воспаления стенок вен с образованием тромбов. Подкожная эмфизема также легко образуется от вдувания (через трубочку) или введения под кожу шприцем воздуха.

При введении в полость сустава раздражающих жидкостей (керосин, бензин, скипидар) возникают воспаление, припухлость, анкилоз, симулирующие туберкулез сустава. Наиболее доступны области рта, носа, глаза, однако можно вызвать и болезни внутренних органов. Искусственно создаются отдельные, хотя и главные, симптомы гипертонической болезни, заболеваний мочеполовой системы, желудка или другие.

ОТВЕТ: Членовредительство — это самоповреждение, при котором умышленное повреждение самому себе наносится с корыстной целью, например, в связи с уклонением от воинской службы. Раньше они наносились в основном механическим способом, путем применения острого орудия, огнестрельного оружия или тупых предметов. В настоящее время членовредительство чаще встречается с использованием медикаментов,химических средств, высокой и низкой температур.

Обычно членовредительство заранее обдумывается, репетируется, составляется подходящая версия. Но иногда повреждение себе наносится под влиянием аффекта, настроения, эмоций, нередко в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Изредка к членовредительству по сговору привлекается другой человек. Понятно, что, членовредительство как и симуляция, понятие юридическое, ибо главным критерием является умысел. Задача эксперта установить характер повреждения, возможность нанесения повреждения собственной рукой, решеть вопрос о виде травмировавшего орудия и его особенностях, определить давность нанесения повреждения, его механизм и соответствие обстоятельству дела. Согласно с конкретными действиями решаются и другие вопросы. Чаще всего свидетельствуемый изображает несчастный случай при нс-осторожном обращении с оружием.

ВОПРОС 48 Каковы особенности экспертизы по поводу членовредительства?

ОТВЕТ: Экспертиза повреждений различными видами травмировавшего орудия имеет свои особенности. Однако есть общий подход к ее проведению. Она имеет много общего с экспертизой искусственных болезней.

При нанесении себе повреждения с целью членовредительства выбирается такое место на теле, которое было бы доступно для собственной руки, не опасно для жизни, но вместе с тем позволяло бы получить выгоду. Часто это бывают левая кисть или предплечье, стопа, реже другие части тела.

Как правило, одежда не повреждается либо наносят отдельно, поэтому одежда должна исследоваться с учетом положения тела в момент нанесения травмы и механизма ее возникновения. При огнестрельных ранениях нередко используются прокладки, чтобы ввести в заблуждение о расстоянии выстрела. При использовании рубящего орудия, кисть или другая часть тела находятся на твердой подкладке, которую надо найти, и надрубы на ней совместить по направлению с повреждением на теле. Вообще, своевременный осмотр места происшествия позволяет выявить следы крови, тем самым установить место и положение свидетельствуемого, отрубленные части тела. О множественных параллельных поверхностных насечках (надрубах), расположенных по одной линии, как признаках действия собственной руки, так же как о признаках самоповреждений огнестрельным оружием, мы говорили в соответствующих лекциях. Особенностью экспертиз членовредительства является необходимость подробного воспроизведения свидетельствуемым места происшествия, способа,механизма и обстоятельств нанесения травмы. В ряде случаев на основе воспроизведенной версии целесообразно провести следственный эксперимент. Это процессуальное действие позволяет объективно подтвердить или опровергнуть показания свидетельствуемого, а иногда получить новые доказательства для построения иной версии. План следственного

эксперимента, его осуществление и выводы проводятся следователем при участии судебно-медицинского эксперта. Это действие с целью установления особенностей повреждения возможно только при наличии травмировавшего орудия, а что касается огнестрельного оружия — тех же патронов.

ОТВЕТ: Судебно-медицинская экспертиза в этом случае проводится в связи с тем, что эти болезни, приводя к временной и стойкой потере трудоспособности, угрожают жизни людей. Умышленное заражение венерическими болезнями предусмотрено ст. 121 У К РФ, а умышленное заражение ВИЧ-инфекцией — ст. 122 УК РФ. Причем, учитывая большую опасность ВИЧ-ин-фекции (ибо при СПИДе — синдроме прогрессирующего иммунодефицита — неизбежно наступает смерть), по этой статье преступлением считается не только заражение, но и случаи, когда человек, заведомо зная о своей болезни вступает в половую связь со здоровым, подвергая его тем самым опасности заражения.

Важно заметить, что сюда относится и заражение вследствие ненадлежащего врачевания.

Венерическими называют инфекционные болезни, передающиеся преимущественно половым путем. К ним относят: сифилис, гонорею, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз и венерическую гранулему.

Зачастую больной может не знать о наличии у него заболевания, либо быть заверенным лечащим врачом, что полностью излечен. В таких случаях заражение не считается преступным. Реже заражение может быть получено не половым, а бытовым путем, что тем не менее иногда признается преступлением.

Экспертизу в подобных случаях целесообразно проводить и с подозреваемым, если он направлен для освидетельствования. В этом случае через следователя надо получить медицинские документы из вендиспансера или другого лечебного учреждения. Однако обследование в судебно-медицинской амбулатории проводится заново, обязательно с участием врача-венеролога, иногда также гинеколога или уролога. При этом проводится лабораторное исследование, а если требуется, то и стационарное наблюдение. Судебно-мсдицинская экспертиза устанавливает не только наличие и давность возникновения болезни, но и решает вопрос о возможности подозреваемого являться источником заражения.

В последнее десятилетие в нашей стране, как и во всем мире, растет число инфицированных вирусом СПИДа. Болезнь, передающаяся вирусом, инфицирующим человека, заключается в синдроме прогрессирующего иммунодефицита (СПИДа), неизбежно приводящего к смерти. За 1996 год в РФ было зарегистрировано 2105 инфицированных и 245 больных СПИДом.

Такая экспертиза очень ответственна и проводится совместно со специалистами на основании представленных следователем медицинских документов с результатами вирусологического исследования.

При экспертизах по поводу венерических болезней и ВИЧ-инфекции обычно соблюдается не только следственная, но и врачебная тайна.