ОТВЕТ: Проблемы умирания и смерти составляют специальную отрасль медицины — танатологию (от имени древнегреческого мифического бога смерти — Танатоса).

Танатология — это раздел теоретической и практической медицины, изучающий состояние организма в конечной стадии неблагоприятного исхода болезни, динамику, механизм процесса умирания, непосредственные причины смерти, клинические, биохимические, морфологические проявления постепенного прекращения жизнедеятельности организма. В понятие судеб-но-медицинской танатологии входят посмертные изменения, происходящие в трупе сразу после смерти человека и вплоть до его полного разрушения. Условно судебные медики в понятие танатологии вносят все, что связано с исследованием трупа.

ОТВЕТ: Умирание является терминальным, то есть пограничным между жизнью и смертью, состоянием. Различают несколько этапов умирания. Начинается оно с предагонального состояния, проходящего с расстройством сознания. Затем наступает, так называемая терминальная пауза, которая характеризуется кратковременным прекращением процессов жизнедеятельности организма (остановка дыхания, сердечной деятельности, прекращение биоэлектрической активности мозга, угасание рефлексов). После этого начинается агональный период. Агония — это последняя вспышка борьбы за жизнь, когда после терминальной паузы и первого вдоха появляется сердцебиение, несколько повышается кровяное давление, может вернуться помраченное сознание. Все это создает впечатление возвращения кжизни, успокаивает и вводит в заблуждение окружающих. Именно в этот период на лице человека появляется «печать» смерти, что у медиков носит название «лицо Гиппократа». Оно становится бледным, землистым, западают глазные яблоки, нос заострен, рот приоткрыт, слизистые глаз теряют блеск. Агональный период может быть кратким, практически отсутствовать, при так называемой быстрой или острой смерти, а может быть длительным — несколько часов или даже дней. После этого наступает клиническая смерть. Несмотря на такое название, человек еще жив, хотя жизнь едва теплится. Это последний этап умирания. Жизнедеятельность отдельных органов и тканей сохраняется лишь на очень низком уровне. Такое состояние может продолжаться в среднем 5—6 минут — время, которое не могут пережить клетки головного мозга, без питания вследствие отсутствия кровообращения, нарастания гипоксии, нарушения обмена, особенно углеводного, нарушения ферментативных систем и белка. После клинической смерти наступает биологическая смерть, то есть истинная смерть.

ОТВЕТ: Согласно инструкции «Определение момента смерти человека», утвержденной МЗ РФ 30.04.97 г., биологическая смерть может быть констатирована на основании:

— прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут;

— прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов.

Решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами его необратимости и наличие следующих признаков:

— исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях;

— отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибрилярных осциляций по данным электрокардиографии;

— остановка дыхания;

— исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела 32°С и ниже) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

ОТВЕТ: Наступление биологической смерти приходиться точно и быстро устанавливать, чтобы не принять живого человека за мертвого и сделать все ^лл его спасения, ибо в таких случаях имеет значение каждая минута. Способов установления смерти известно немало, и люди бывалые их знают и используют. Распространены наблюдения за поднесенной к отверстиям рта и носа пушинкой или запотевшим холодным зеркалом; колебания воды в стакане, поставленном на грудь; просвечивание сдавленных перевязкой пальцев руки (красный цвет у живого человека);

кровотечение при надрезе кожи; отсутствие болевой чувствительности, реакции на свет, на приближение к носу нашатырного спирта. Подобных способов множество, но все они ненаучны и ненадежны. Поэтому врачи учитывают бессознательное состояние, прекращение пульса, особенно на сонных и бедренных артериях, отсутствие сердцебиения, дыхания, роговично-го рефлекса, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Причем все это следует констатировать неоднократно на протяжении более 30 мин. Судебные медики применяют на практике признак Белоглазова: при легком сдавлива-нии пальцами глазного яблока у трупа оно становится щелевидным (феномен «кошачьего глаза»).

Перечисленные признаки являются ориентирующими признаками смерти, ибо достоверными признаются только трупные изменения.

Согласно статье 49 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, определение момента смерти осуществляется врачом или фельдшером в соответствии с инструкцией «По констатации смерти человека на основании диагноза смерти головного мозга», утвержденной Приказом МЗ РФ 10. 08. 93г. № 189.

ОТВЕТ: Термин эвтаназия заимствован из греческого языка и состоит из слова «танатос» — смерть и приставки «эу», которую можно перевести как хороший, счастливый. В настоящее время это понятие означает легкую, безболезненную, быструю смерть человека, искусственно вызванную по желанию безнадежно больного человека.

Сейчас эвтаназию поддерживают 70—80% населения разных стран. Однако использование методов эвтаназии иногда вызвано целями, которые никак нельзя отнести к милосердию, а нередко за благими намерениями скрывается преступление.

Если, например, речь идет о введении смертельной дозы лекарства, т.е. активной эвтаназии, то независимо от состояния и возраста пациента она безнравственна и недопустима. По сути это убийство. А убийство даже безнадежного больного противоречит нормам врачебной деятельности.

Надо отметить, что среди наших медиков и ученых подавляющее большинство считает эвтаназию недопустимой, хотя некоторые допускают условия, при которых она справедлива. Особенно это касается применения эвтаназии относительно бесперспективных новорожденных детей, причем имеется в виду пассивная эвтаназия, когда безнадежно больному по его просьбе не оказывается медицинская помощь, то есть ему дают возможность умереть. В некоторых странах эвтаназия разрешена. На кроватях таких больных вешается табличка с условным обозначением, означающим, что в случае осложнения не следует ему оказывать реанимационную помощь, чтобы дать возможность умереть. Недавно так ушел из жизни экс-президент США Ричард Никсон. При этом учитываются обязательные для применения эвтаназии условия, в которые входят: установление с помощью консилиума диагноза; невозможность спасения больного (когда все виды помощи использованы или отвергнуты): неоднократные просьбы больного при полном сознании и отсутствии сомнений в желании умереть; тяжелые психические и физические страдания; полная информированность больного и его желание в письменном виде, заверенное юристом.

В нашей стране впервые эвтаназия упомянута в законе РФ об охране здоровья граждан (август 1993 г.), в ст. 45 которого, названной «Запрещение эвтаназии», указано, что медицинскому персоналу запрещается удовлетворять просьбы или содействовать каким-либо действиям больного в ускорении его смерти. Лицо, сознательно побуждающее больного к эвтаназии или осуществляющее ее, несет уголовную ответственность

ОТВЕТ: В судебной медицине принято классифицировать смерть на категории, роды и виды. Различают две категории: насильственную и ненасильственную. К насильственной относят разные виды смерти от внешних факторов: механических, термических, химических, и прочих, которые всегда подвергаются судебно-меди-цинскому исследованию. К ненасильственной — смерть, наступившую от внутренних причин. Это прежде всего скрыто или малозаметно протекающие заболевания, смерть от врожденной слабости и одряхления организма. Насильственная смерть делиться на три рода:

убийство, самоубийство и несчастный случай. Это социальное правовое деление, основанное на обстоятельствах дела (вьывлении умысла), является юридическим. Поэтому установление рода смерти считается компетенцией следователя или суда.

ОТВЕТ: Вывод о роде смерти зависит и не может быть принят без заключения судебно-медицинского эксперта, полученного в процессе экспертизы. Например, чтобы доказать убийство, нужно установить причину и категорию смерти, определить причинную связь между деянием и наступившими последствиями, что является задачей медицинской экспертизы, а затем следователю предстоит решить, было ли действие противоправным, совершено ли оно специально, то есть умышленно, или по неосторожности. То же касается установления самоубийства. Имеющиеся у следователя факты об умысле закончить жизнь самоубийством (записка, написанная рукой потерпевшего, свидетельские показания и др.) недостаточны для решения вопроса.

Он должен получить заключение эксперта о непосредственной причине смерти, наличии заболеваний и повреждений, их тяжести, возможности нанесения повреждения собственной рукой, чтобы дополнить свои доказательства сведениями, необходимыми для решения вопроса о самоубийстве и его мотивах.

Определение вида смерти — это установление факторов, имеющих смертельное воздействие на организм. Этот вопрос решается только судеб-но-медицинским экспертом после вскрытия и полного исследования трупа.

ОТВЕТ: К видам насильственной смерти относятся: механическая травма, которая по частоте стоит на первом месте и может быть вызвана повреждениями от действия тупых твердых предметов, острых или огнестрельных, транспортных средств, от падения с высоты и т.д.; механическая асфиксия (кислородное голодание), которая включает повешение, удавление, утопление и другие причины; действие отравляющих веществ, крайних температур, электричества и другие виды, встречающиеся крайне редко.

К видам ненасильственной смерти относится скоропостижная или внезапная смерть от заболевания. В этих случаях труп вскрывают судеб-но-медицинские эксперты, а не патологоанатомы, так как неожиданно наступившая смерть на фоне видимого здоровья или внешне не тяжелого заболевания, вызывает подозрение. К таким прежде всего относят заболевания сердечно-сосудистой системы (коронарную и гипертоническую болезнь, пороки развития, острый ревматизм), а также злокачественные, инфекционные и другие заболевания. Сюда же относится смерть от физиологического или физического недоразвития новорожденных и естественную смерть от старческой дряхлости, которая практически встречается крайне редко. Установление ненасильственной категории, как правило, является бесперспективным для юридических органов. Наглядней это видно из таблицы 4.

ОТВЕТ: Поводы для назначения судебно-медицинской экспертизы наглядно видны в таблице 5 (по А.А. Солохину и Л.М. Бедрину). Это все виды насильственной смерти или при подозрении на нее, а также при наличии жалоб на неправильное или несвоевременное лечение.

ОТВЕТ: Патологоанатомическое исследование проводится только в случаях смерти, наступившей в больнице, по указанию главного врача с согласия близких и родственников. Если умерший незадолго до смерти выразил по этому поводу свое несогласие или записал это в завещании, патологоанатомическое исследование не проводиться. (Основы законодательства об охране здоровья граждан, ст. 48).

Цель патологоанатомического исследования ограничивается установлением причины смерти и окончательного диагноза (сверяется с документами). В процессе исследования составляется

протокол вскрытия. Секционные и дополнительные лабораторные исследования, используемые патологоанатомами, сходны с применяемыми при судебно-медицинской экспертизе. Однако патологоанатомы не исследуют одежду, вещественные доказательства, доставляемые с трупом;

меньше внимания уделяют его наружному осмотру, не исследуют загнившие или скелетиро-ванные трупы, не решают вопросы о давности наступления смерти, прижизненности и давности нанесения травм и многие другие. Члены семьи имеют право приглашать специалиста для участия во вскрытии, либо требовать проведения независимой экспертизы.

ОТВЕТ: Согласно международной классификации следует употреблять термин «начальная причина смерти» или короче «причина смерти», которая определяется как болезнь (травма), вызвавшая последовательность болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти. В судебной медицине, кроме того, под этим понятием имеют в виду обстоятельства, при которых произошли насильственные или случайные повреждения со смертельным исходом. Таким образом, для определения непосредственной причины смерти необходимо иметь правильный и обоснованный диагноз заболевания или травмы. Для исследования важно в заключении указать и причину, связанную с определенными обстоятельствами, вызвавшими смертельный исход (действие электротока, падение с высоты, повешение и др.).

Иногда смерть наступает не от самих повреждений, а позже, от развития осложнений, среди которых надо выявить основное, то есть, имевшее прямую причинную связь с повреждением и приведшее к смерти. Этот процесс называют танатогенезом.

Надо иметь в виду, что основное повреждение (заболевание) может привести к разному тана-тогенезу. Например, при ожогах от действия пламени смерть может наступить от ожогового шока, отравления окисью углерода, гипоксии, вследствие дыхательной недостаточности, в поздние сроки — от пневмонии, сепсиса, перитонита и других инфекций, а также от тромбоэмболии или истощения организма. Проникающая колото-резаная рана, также может иметь разный генез смерти: шок, повреждение жизненно важного органа (печени, селезенки), острую крово-потерю, воздушную эмболию, пневмоторакс, ге-маторокс, в поздние сроки перитонит или другой воспалительный процесс. В некоторых случаях эксперт не может указать на одно повреждение и причина смерти увязывается с их комплексом.

ОТВЕТ: Прежде всего выделяют опасные для жизни повреждения и указывают на то из них, которое вызвало наступление смерти. При наличии повреждений, не опасных для жизни, важно установить не только тяжесть причиненного вреда здоровью, но их прямое или косвенное влияние на наступление смерти. Если оказывалась медицинская помощь, то используются данные истории болезни. Особенно, если к моменту вскрытия повреждения зажили или были изменены при хирургических манипуляциях.

Таким образом, при определении тяжести вреда здоровью после смерти вопрос решается на основании анатомических проявлений либо функциональных изменений, если они указаны в истории болезни. Учитывается также время, прошедшее после травмы до наступления смерти или на основании выявления анатомических признаков стойкой утраты общей трудоспособности. Когда этих возможностей нет и пострадавший скончался до наступившего исхода, а подлинность медицинских документов подвергается сомнению, то тяжесть вреда здоровью на трупе не устанавливается с мотивировкой причины.

ОТВЕТ: 1. Какова причина смерти?

2. Когда наступила смерть?

3. Имеются ли на трупе повреждения (подробно эти вопросы приводятся к соответствующих разделах).

4. Имеются ли признаки каких-либо заболеваний?

5. Изменялось ли положение трупа после смерти?

6. Принимал ли человек незадолго до смерти пищу, какую и за сколько часов до смерти?

7. Принимал ли этиловый алкоголь, в каком количестве?

8. Соответствуют ли те или иные обстоятельства смерти медицинским данным, установленным при исследовании трупа?

(При наличии видимых признаков насильственной смерти и в зависимости от них ставятся дополнительные вопросы).