Непосредственные причины смерти при повреждениях
Самостоятельные действия смертныельно раненых
Танатология — учение о смерти. Судебно-медицинские аспекты учения о смерти исследует судебно-медицииская танатология. Различают общую и частную судебно-медицинскую танатологию. Содержание общей части составляют научные знания о смерти, о процессе умирания и критериях диагностики факта смерти, о причине и генезе смерти, о трупных явлениях и других критериях установления времени смерти. Частная танатология рассматривает этот комплекс вопросов применительно к смерти от конкретных видов повреждений и заболеваний.
Понятие о смерти. Смерть — это неизбежный, необратимый и необходимый исход жизни. Смерть — явление биологическое. Умирает все, что живет: человек, животное, растение.
Понятие о смерти относится к организму в целом. Необратимый исход жизни возможен лишь при прекращении функции кровообращения. Неудачным является термин "мозговая смерть", который употребляют в случаях необратимой гибели мозга. Здесь следует говорить не о смерти целостного организма, а о смерти (гибели) мозга.
Умирание. Процесс перехода от жизни к смерти носит название умирания и обычно состоит из пяти сменяющих друг друга этапов.
1. Предагональиое состояние: сознание угнетено, пульс не прощупывается, тоны сердца резко ослаблены, артериальное давление прогрессирующе снижается, дыхание частое и поверхностное, реакция на раздражители резко снижена.
2. Терминальная пауза: сознание, пульс, рефлексы и дыхание отсутствуют, артериальное давление близко к нулю.
3. Агония: сознание утрачено, но эпизодически на короткое время возвращается. Функция коры головного мозга угнетена, наблюдаются некоторое учащение сердцебиений и небольшой подъем артериального давления, дыхание редкое и глубокое с подключением почти всех скелетных мышц. Окончание этапа характеризуется еще большим урежением дыхания и падением артериального давления.
4. Клиническая смерть: полное угнетение сознания, рефлексов, сердечной деятельности и дыхания. На этом этапе сохраняется возможность восстановления всех основных жизненных функций. Его продолжительность в среднем составляет 5-6 мин, однако при низкой температуре окружающей среды она может составить 15-20 мин.
5. Биологическая смерть, при которой наступают необратимые изменения функций центральной нервной системы, кровообращения и дыхания.
По темпу наступления различают быструю и медленную смерть. При быстрой смерти агональный период либо вовсе не фиксируется, либо весьма укорочен. При медленной смерти агональный период может продолжаться дни и недели, отсюда и название медленной смерти — агональная.
Быстрая смерть характеризуется резким венозным полнокровием внутренних органов, переполнением темной жидкой кровью правой половины сердца, кровоизлияниями под слизистые оболочки и интенсивными сливными темно-фиолетовыми трупными пятнами. При агоналъной смерти кровенаполнение внутренних органов неравномерное, в сосудах красные, белые и смешанные кровяные свертки, умеренные бледно-фиолетовые трупные пятна.
Теоретически смерть наступает после последнего сердечного толчка, означающего необратимое окончание деятельности сердца. Однако практически уловить последнее сердечное сокращение не удается. Поэтому о факте смерти принято судить на основании признаков, указывающих на отсутствие самостоятельной деятельности сердца, дыхательной и центральной нервной систем.
Об отсутствии функции кровообращения судят по совокупности следующих признаков:
— отсутствие пульса, в том числе и на сонных артериях;
— отсутствие сердцебиений в течение 1-2 мин;
— отсутствие кровотечения при артериотомии;
— отсутствие розовой окраски при просвечивании кисти;
— отсутствие изменений цвета периферической части пальца, перетянутого у основания жгутом;
— «немая» электрокардиограмма;
— отсутствие сердечных сокращений при рентгеноскопии грудной клетки. О прекращении функции дыхания свидетельствуют:
— неподвижные грудная клетка и передняя брюшная стенка, особенно в подложечной области;
— отсутствие дыхательных шумов при выслушивании грудной клетки;
— отсутствие дыхательных движений при рентгеноскопии грудной клетки.
На отсутствие функции центральной нервной системы указывают:
— утрата сознания;
— отсутствие обонятельного рефлекса на раздражители, обладающие резким запахом (нашатырный спирт);
— отсутствие рефлексов, в первую очередь роговичного;
— изменение формы зрачка на щелевидную при сдавлении глазного яблока;
— «немая» электроэнцефалограмма.
Для суждения о факте наступившей смерти недостаточно ориентироваться только на отсутствие признаков жизни. Абсолютное суждение о наступившей смерти возможно лишь после появления несомненных признаков смерти. К ним относятся трупные явления (трупные пятна, трупное окоченение и др.), развивающиеся только в мертвом теле.
Неправомочно ставить под сомнение необратимое прекращение функции кровообращения в качестве основного критерия смерти.
Такая постановка вопроса принципиально неправильна, поскольку в рассматриваемом случае речь должна идти не о признаках смерти, а о критериях, определяющих невозможность сохранения жизни, о критериях обреченности организма. Смерть наступает, когда попытки сохранить жизнь остаются безуспешными и предполагавшаяся обреченность становится реальностью. Смерть как исход жизни и признаки, отражающие неизбежность ее наступления, — разные понятия. Следовательно, и определяют их разные критерии.
В судебной медицине, решающей свои задачи применительно к запросам судебно-следственной практики, нередко приходится
оперировать понятиями, имеющими правовую, юридическую сущность. Поэтому очень важно, и именно в судебной медицине, осуществлять систематизацию фактов, явлений и процессов, опираясь на единое основание. Это в полной мере касается классификации смерти. Следует различать медико-биологическую (схема 27) и социально-правовую (схема 28) классификации смерти.
Первая классификация рассматривает смерть как естественный или неестественный исход жизни, вторая — как исход жизни, вызванный насильственным действием.
Основанием медико-биологической классификации смерти служат причины смерти. Все причины сводятся в две группы:
смерть естественная и неестественная. Это — две основные категории причин смерти.
Естественная смерть — это исход, который обусловлен физиологическими причинами, делающими невозможным существование целостного живого организма: от наступающего в глубокой старости полного исчерпания физиологических ресурсов орга-
| Категории причин смерти | |||||||||||||||
| Естественная (физиологическая) | Неестественная (до наступления физиологического предела) | ||||||||||||||
| Роды причин смерти | |||||||||||||||
| от полного исчезновения физиологических ресурсов | от недостатка физиологических ресурсов | ||||||||||||||
| от болезней | от повреждении | ||||||||||||||
| Виды причин смерти | |||||||||||||||
| от недоношенности от анатомо-физиологических пороков развития | от болезней сердечнососудистой системы. от болезней системы пищеварения от болезней ЦНС | от механической травмы от термической травмы от химической травмы | |||||||||||||
низма, от недостатка физиологических ресурсов молодого живого организма вследствие глубокой недоношенности (незрелости) плода и несовместимых с жизнью пороков развития организма.
Неестественная смерть — это исход жизни, наступивший ранее физиологического предела. Причиной такого исхода могут быть болезни и повреждения.
Суждение о причинах естественной или неестественной смерти базируется исключительно на медицинских сведениях о состоянии организма человека: клинических и морфологических. Поэтому оно формируется независимо от обстоятельств наступления смерти.
Основанием социально-правовой классификации смерти служат обстоятельства ее наступления. С социально-правовой точки зрения прекращение жизни рассматривается в зависимости от наличия или отсутствия противоправных причин, определяющих гибель человека. Основными категориями являются насильственная и ненасильственная смерти.
Насильственной называют смерть, наступившую в результате убийства, самоубийства и случая. Это роды насильственной смерти. В медицине вообще и в судебной медицине в частности нет критериев для определения этих понятий. Они имеют исключительно юридическое содержание. Врачу приходится высказываться о роде насильственной смерти только при заполнении врачебного свидетельства о смерти. При этом он должен опираться на сведения, зафиксированные в официальных юридических документах.
Ненасильственная смерть — это смерть, при которой не нарушаются какие-либо правовые нормы. Это бывает в случаях смерти от заболеваний или при естественной (физиологической) смерти. Эти случаи исследуют патологоанатомы.
Однако весьма нередко смерть от заболевания наступает внезапно (во сне и др.), неожиданно для окружающих на фоне кажущегося (мнимого) здоровья.
Неожиданный характер смерти всегда вызывает настороженность и определяет необходимость исключить внешнее насилие:
механическую травму, отравление и др. Это и является основанием для судебно-медицинского исследования скоропостижно умерших людей.
Медико-биологическая и социально-правовая классификации имеют плоскость соприкосновения только на уровне категорий
смерти (схема 29): естественная смерть может быть только ненасильственной, неестественная — как насильственной, так и ненасильственной; насильственная — только неестественной (от повреждений), а ненасильственная — как естественной, так и неестественной (от заболеваний).
Причиной смерти1 называют основное повреждение (заболевание), которое само или через свои осложнения привело к смерти. Следовательно, понятия "причина смерти" и "основное повреждение (заболевание)" совпадают. Установить причину смерти — значит найти то конкретное повреждение (заболевание), которое привело к смерти самостоятельно или через ряд вызванных им же функциональных нарушений.
Геиез смерти — это цепь последовательно возникающих мор-фо-функциональных нарушений, которые представляют собой проявления и последствия основного повреждения (заболевания), развивающиеся при влиянии свойств конкретного организма и условий окружающей среды. Полноценное суждение о генезе смерти предполагает обязательное выявление основного повреждения (заболевания), его осложнений, сопутствующих заболеваний, непосредственной и ближайшей причин смерти.
Под осложнением понимают такие патологические процессы, которые являются вторичными по отношению к основному повреждению (или заболеванию), но по происхождению связаны с ним. Будучи всегда вторичными по отношению к основному повреждению (или заболеванию), осложнения могут стать ведущими в развитии травмы (или болезни) и играть решающую роль в наступлении смертельного исхода.
Сопутствующими повреждениями (или заболеваниями) называют те, которые по своему происхождению не связаны с основным повреждением (или заболеванием) и его осложнениями. Сопутствующая патология может сформироваться и проявиться как до, так и после возникновения основного повреждения (или заболевания). Основное заболевание, в отличие от сопутствующего, всегда предшествует осложнению, которое по своему происхождению с ним связано.
Для определения роли различных патологических нарушений в генезе смерти существует условное, но необходимое понятие ие-
1 Синонимами понятия "причина" смерти являются: основная причина смерти, главная причина смерти, первичная причина смерти, начальная причина смерти.
посредственная причина смерти. Под непосредственной причиной смерти понимают такие морфологические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений и сделали невозможным продолжение жизни человека как единого живого организма. Непосредственной причиной смерти может быть основное повреждение. Обычно это грубое разрушение тела или жизненно важных органов либо травма, сопровождающаяся острой массивной кровопотерей и шоком (шок и кро-вопотеря здесь рассматриваются как ближайшие проявления самой травмы). В таких случаях смерть, как правило, наступает в ближайшее время после тяжелой травмы. Часто непосредственной причиной являются осложнения травмы: эмболии (закупорка сосуда), пневмония, перитонит, сепсис, острая почечная недостаточность и др. Иногда непосредственной причиной смерти может стать заболевание, которое вначале расценивалось как сопутствующее.
Пример. Гражданин К., 78 лет, получил термические ожоги II-III степени нижней трети обеих голеней (менее 5 % поверхности тела), в течение полутора недель наметилась тенденция к заживлению Ожеговых поверхностей, на 11-й день от внезапной остановки сердца наступила смерть; на секции: атеросклероз аорты, венечных артерий, обширный инфаркт миокарда. Основную роль в генезе смерти сыграла сердечнососудистая патология, а травма была лишь неблагоприятным фоном, который можно было рассматривать как повод, усугубивший действие основной причины.
В большинстве наблюдений удается определить какую-либо одну непосредственную причину смерти. Однако это возможно не во всех случаях по причине несовершенства медицинских знаний вообще либо недостаточных знаний и опыта конкретного врача. У умершего (или погибшего) могут быть выявлены два заболевания (либо два повреждения, либо повреждение и заболевание), каждое из которых могло самостоятельно привести к смерти. В таких ситуациях говорят о конкурирующих заболеваниях, конкурирующих повреждениях, конкурирующих заболевании и повреждении, то есть в итоге — о конкуренции причин смерти.
Если у умершего обнаружены два повреждения (заболевания), каждое из которых в отдельности не могло быть самостоятельной причиной смерти, речь ведут о сочетанной непосредственной причине (например, атеросклероз и гипертоническая болезнь). Причем подразумевается не простое суммирование двух заболеваний (или повреждений, или повреждения и заболевания), а комбинированная форма, сущность которой сводится ко взаимному отягощению заболеваний, приводящему к качественно новому не совместимому с жизнью состоянию.
Несмотря на достаточное разнообразие, относительно полный перечень непосредственных причин смерти при повреждениях может быть представлен следующим образом:
— основное повреждение;
— острая кровопотеря;
— шок;
— рефлекторная остановка сердца;
— аспирация (вдыхание) крови;
— сдавление органов кровью или воздухом;
— эмболия;
— травматический токсикоз;
— острая почечная недостаточность;
— вторичные расстройства внутриорганного кровообращения;
— инфекционные осложнения.
Повреждение становится непосредственной причиной смерти при грубых разрушениях тела (отделение головы, разделение туловища на части, полное разрушение тела, например при взрывной или некоторых видах авиационной травмы, и др.) или грубых повреждениях жизненно важных органов (разрушение головного мозга при выстреле в упор из дробового ружья, отрыв сердца или разрыв аорты при падении с большой высоты и др.).
Острая кровопотеря возникает при повреждениях кровеносных сосудов крупного и среднего калибра. Кровотечение может быть наружным и внутренним. К смерти взрослого человека приводит потеря 2-2,5 л крови. Признаками острой массивной кровопотери являются: значительные скопления крови в полостях и рыхлой клетчатке, малокровие внутренних органов, запустевшие полости сердца, артериальные и венозные сосуды, бледность или полное отсутствие трупных пятен, очаговые кровоизлияния под наружную оболочку левого желудочка сердца (пятна Минакова), результаты ряда биохимических и физико-химических лабораторных исследований. При ранении крупных магистральных сосудов кровотечение происходит настолько стремительно, что для наступления смерти достаточно излияния 1 л крови, а иногда и меньше.
Шок возникает как реакция организма на травму и выражается критическим уменьшением капиллярного кровотока, обеднением тканей кислородом, нарушением притока продуктов обмена и прекращением процесса удаления шлаков. Причины, приводящие к развитию шока, многообразны. Различают:
— болевой экзогенный шок (от механических повреждений, термических воздействий, поражения электричеством и др.);
— болевой эндогенный шок (кардиогенный, нефрогенпый, при почечной колике, завороте кишок, прободении язвы желудка и др.);
— гемотрансфузионный (при переливании иногруппной крови);
— гемолитический (от факторов, приводящих к разрушению эритроцитов);
— септический (от общего бактериального заражения крови);
— анафилактический (при тяжелых аллергических реакциях);
— инсулиновый и др.
Типичными клиническими проявлениями шока являются: холодная, влажная, бледно-синеватая или мраморной окраски кожа, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, задержка и малое количество мочи. Особенно чувствительны к расстройству микроциркуляции легкие и почки. Их поражение соответственно проявляется тяжелой дыхательной недостаточностью и нарастающей артериальной гипоксией (падением содержания кислорода), "шоковым легким", нарушением концентрационной способности почек, уменьшением и полным прекращением выделения мочи, возрастанием в крови шлаковых субстанций ("шоковая почка"). Основанием для диагноза шока является наличие шокогенной тяжелой травмы и типичной клинической картины шока. Морфологические проявления шока скудны и обладают относительно малой диагностической информативностью.
Рефлекторная остановка сердца проявляется внезапной смертью после травмы рефлексогенных зон: ударов в область сердца, подложечную область, ударов или давления на синокаротидную зону (боковая поверхность шеи в проекции сонных артерий), при сильных сотрясениях тела. При этом признаков, свойственных клинической картине шока, не наблюдается.
Диагностика рефлекторной остановки сердца чрезвычайно затруднена и почти всегда носит предположительный характер. Нередко основания для диагноза рефлекторной остановки сердца исчерпываются незначительными кровоизлияниями в мышцу сердца, нервные сплетения сердца, синокаротидную зону или солнечное сплетение, а также свидетельствами очевидцев о смерти, наступившей внезапно, иногда мгновенно после травмы. Описаны случаи рефлекторной остановки сердца от действия электричества и общего внезапного действия низкой температуры, например при попадании в холодную воду.
Аспирация (вдыхание) крови как непосредственная причина смерти наблюдается при пересечении крупных сосудов шеи и гортани, переломах основания черепа, редко — при носовом кровотечении. Морфологическая диагностика нетрудна: в трахее, крупных, средних и мелких бронхах жидкая кровь и темно-красные свертки крови (микроскопически кровь находят и в альвеолах), поверхность рассеченного легкого пестрая за счет чередования темно-красных и серых участков многоугольной формы.
Сдавление органов кровью приводит к смерти при кровотечении в полость перикарда — сердечной сорочки — (тампонада сердца), а также при кровоизлияниях над и под твердую мозговую оболочку (сдавление головного мозга). Смертельным считается излияние в полость перикарда более 250 мл крови, а в полость черепа — 100 мл. Особенно опасно локальное внутричерепное скопление крови, приводящее к сдавлению и дислокации мозга, менее опасным является плащевидное распределение крови на поверхности больших полушарий.
Сдавление органов воздухом наблюдается при пневмотораксе (проникновении воздуха в грудную полость). Односторонний напряженный пневмоторакс может привести к смерти в результате смещения сердца и других жизненно важных органов грудной клетки. Смертельная опасность двустороннего пневмоторакса появляется при сдавлении обоих легких и резком затруднении внешнего дыхания. Пневмоторакс может сочетаться с кровоизлиянием в полость плевры.
Эмболия — острое патологическое состояние, возникающее в результате закупорки кровеносных сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей, инородными телами, оторвавшимися тромбами. Воздушная эмболия чаще всего развивается при повреждении крупных венозных сосудов (шейных, подключичных, маточных и др.). Попавший в них воздух (газ) током крови заносится в правое предсердие, правый желудочек и легочную артерию, вызывая внезапную остановку сердца. Воздушная эмболия большого круга кровообращения бывает при баротрав-ме легких, повреждении легочных вен во время операций на легких и др. Смерть наступает от поражения жизненно важных центров, расположенньсс в продолговатом мозге.
Жировая эмболия (попадание жировых капель в кровеносное русло) может быть следствием почти всех видов механических повреждений. Наиболее тяжелые формы наблюдаются при переломах длинных трубчатых костей и размозжении подкожной клетчатки. Как непосредственная причина смерти жировая эмболия имеет значение при попадании жировых эмболов в сосуды головного мозга, в особенности продолговатого. Жировая эмболия легких может привести к смерти лишь при закупорке не менее чем двух третей сосудов легких. Микроскопически последствия массивной жировой эмболии могут проявляться множественными мелкими кровоизлияниями в коже плечевого пояса, слизистой оболочке глаз — конъюнктивах, белом веществе и стволовой части мозга. Гистологически находят жировые эмболы в сосудах, нередко в сочетании с некрозом (омертвением) окружающей ткани.
Тканевая эмболия наблюдается преимущественно при обширных повреждениях головного мозга, надпочечников, печени и др. Тканевые эмболы обычно находят в легочной артерии и ее ветвях. Смертельные исходы возможны при крупных размерах эмболов.
Описаны единичные случал эмболии различными паразитами человека: трихинами, личинками аскарид, пузырями однокамерного эхинококка (при прорыве в сосудистое русло). Встречаются эмболии околоплодными водами при родоразрешении. При септических процессах находят бактериальные эмболы. Смерть от эмболии инородными телами относится к разряду казуистики. Это — пули при огнестрельных ранениях сердца и крупных сосудов, иглы и катетеры, вводимые в сосуды с диагностической-или лечебной целью, и др.
Тромбоэмболия — грозное и относительно нередкое осложнение при травмах, особенно при повреждениях нижних конечностей, сопровождающихся нарушением в них кровообращения: застоем крови в венах, стазом и образованием тромбов — патологических плотных образований в кровеносных сосудах, состоящих из элементов крови. Оторвавшийся тромб с током крови продвигается к правой половине сердца, попадает в легочную артерию и полностью закупоривает ее основной ствол или одну из ветвей.
Травматический токсикоз (синдром длительного раздавлива-ния, синдром размозжения, позиционный некроз, краш-синдром и др.) встречается при обвалах зданий, промышленных сооружений, пород в шахтах, тоннелях и др. Длительное сдавление большого объема мышечной ткани приводит к нарушению почечного кровообращения и развитию синдрома острой почечной недостаточности. Кроме того, в результате некроза больших массивов мышц и миолиза высвобождается значительное количество ми-оглобина, заполняющего почечные канальцы. Это усугубляет течение острой почечной недостаточности. Диагноз травматического токсикоза основывается на обнаружении распространенного некроза скелетных мышц (макроскопически — «пестрая мышца» из-за чередующихся участков бледно-желтого и розоватого цвета, резкий отек тканей, межмышечные кровоизлияния; микроскопически — восковидный коагуляционный некроз мышечной ткани), острого пигментного нефроза (патологическое изменение почек) и клиники острой почечной недостаточности.
Острая почечная недостаточность может быть смертельным осложнением не только травматического токсикоза. Она довольно часто развивается при гемотрансфузионных конфликтах (переливании иногруппной крови), отравлении некоторыми ядами, обширных термических ожогах. Диагностика острой почечной недостаточности основывается на типичных клинических проявлениях (олигурия, анурия — прекращение выделения мочи, азотемия — насыщение крови и тканей азотом, отек легких и головного мозга) и микроскопической картине токсико-геморрагичес-кого нефроза.
Вторичные расстройства внутриорганного, и прежде всего внутримозгового, кровообращения приводят к смерти в подо-стром и позднем периодах травматического процесса. Чаще всего они выражаются очаговыми кровоизлияниями в стволовом отделе головного мозга. Иногда это вторичные кровоизлияния в полости, возобновляющиеся кровоизлияния в паренхиматозные органы (печень, селезенка и др.), приводящие к их разрывам (например, двухмоментный или двухэтапный разрыв селезенки).
Инфекционные осложнения как непосредственная причина смерти встречаются обычно в поздние сроки после травмы. Это — пневмония, перитонит, сепсис, менингит и др. Самыми частыми среди инфекционных осложнений являются пневмонии. Оценка их роли непроста. Всегда необходимо найти клиническое доказательство нарастающей дыхательной недостаточности и посмертно составить количественное представление об объеме поражения легочной ткани. Иногда для этого прибегают к посегментар-ному гистологическому исследованию легких, посмертной рентгенографии грудной клетки и легочного препарата, бронхографии и ангиопульмонографии (рентгенологическое исследование бронхов и легочных сосудов), а также бактериологическому исследованию.
Органы расследования нередко интересует вопрос о способности смертельно раненого человека совершать самостоятельные действия. Например, труп человека с колото-резаными повреждением грудной клетки и сквозным ранением передней стенки левого желудочка сердца найден в нескольких десятках метров от места получения ранения. Мог ли пострадавший совершить этот путь самостоятельно после получения такого ранения? Это наиболее типичный вопрос следователя. Иногда круг предполагаемых и подлежащих доказыванию действий расширяется и детализируется: мог ли бежать, ползти, преодолевать препятствия, совершать движения конечностями, причинять себе другие повреждения, оказывать физическое сопротивление, говорить, кричать и т. д.
Судебно-медицинская казуистика настолько богата самыми необычными примерами, что подавляющему большинству случаев, подлежащих экспертной оценке, можно найти уже описанный аналогичный или сходный прецедент. Люди со значительными огнестрельными разрушениями головного мозга, огнестрельными или колото-резаными ранениями сердца оказываются способными пройти, пробежать и тем более проползти немалое расстояние, нанести себе дополнительные повреждения, требующие значительных усилий и координированных движений.
Исключают способность ходить и бежать лишь повреждения в виде разделения туловища, отделения ног, разрушения стволового отдела головного мозга, полного анатомического перерыва шейного отдела спинного мозга. Исключается возможность членораздельной речи при разрушении головного мозга, утрате языка. Оценка возможности совершения самостоятельных действий при смертельном ранении всегда должна носить конкретный характер.
Врач имеет право и должен потребовать от следователя сформулировать задачу с точным указанием перечня тех самостоятельных действий, которые подлежат экспертной оценке. Отвечая на поставленный вопрос, врач обязательно должен учесть вид травмы, локализацию и объем повреждения, объем и темп кровопоте-ри. Суждения врача должны отличаться критичностью и осторожностью.
Скоропостижной называют смерть, возникшую неожиданно для окружающих от тяжелого, скрыто протекающего, острого или хронического заболевания. Как правило, наступлению скоропостижной смерти предшествуют неблагоприятные экзо- и эндогенные факторы, которые являются поводом, приводящим к необратимой декомпенсации жизненно важных функций организма. Провоцирующие факторы достаточно разнообразны: физическое перенапряжение, сильное эмоциональное возбуждение, психическая травма, несмертельные механические или иные повреждения, алкогольная интоксикация, неумеренное курение, перегревание или переохлаждение организма, резкие колебания барометрического давления и др.
Структура причин скоропостижной смерти в различные возрастные периоды не одинакова. Наиболее частыми причинами скоропостижной смерти грудных детей являются бронхиолит,
бронхит, пневмония, токсическая диспепсия. В ясельном и старшем дошкольном возрастах к скоропостижной смерти могут привести пневмония, пороки сердца, грипп. Те же причины вызывают скоропостижную смерть в подростковом и юношеском возрасте. Весьма разнообразны причины скоропостижной смерти молодых людей: изолированный атеросклероз венечных артерий сердца, сопровождающийся тромбозом или спазмом сосуда с последующим развитием острой сердечной недостаточности и фиб-рилляции желудочков, острый миокардит, разрывы врожденных артериальных и артериовенозных аневризм сосудов головного мозга, острый менингит, гриппозная инфекция, острая крупозная пневмония, паразитарные заболевания (эхинококкоз, цистицер-коз головного мозга и др.). Наиболее частыми причинами смерти в зрелом, пожилом и старческом возрасте являются атеросклероз, гипертоническая болезнь и их сочетание.
Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти базируется на данных медицинских документов о состоянии здоровья, сообщениях родственников и сослуживцев о жалобах погибшего на состояние здоровья, сведениях очевидцев о картине и темпе умирания, материалах об эпидемиологической обстановке, данных секционного, гистологического, бактериологического и судебно-химического исследований. Морфологические признаки заболеваний внутренних органов, приводящие к скоропостижной смерти, изложены в специальной медицинской литературе.