Прижизненные и посмертные повреждения

Изменчивость повреждении 

Общие принципы судебпо-медицинского изучения повреждений

Судебно-медицинское учение о повреждениях - это раздел судебной медицины о закономерностях возникновения, изменчивости, методах исследования и критериях судебно-медицинской оценки повреждений.

Общая часть учения о повреждениях содержит сведения об основных понятиях (повреждение, повреждающий фактор, травмирующее свойство, механизм образования повреждений), о классификации повреждений, о причинах и условиях, изменяющих первичную картину повреждения, об общих принципах судебно-медицинского исследования и оценки повреждений. Приводится также судебно-медицннская характеристика отдельных видов повреждений, включающая данные о закономерностях их возникновения, изменчивости, о методах исследования и критериях судебно-меднцннской оценки результатов экспертных исследований.

В судебной медицине повреждением называется нарушение структуры и функции организма в результате действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Определение отражает все основные признаки понятия:

1) единство структуры и функции;

2) повреждение как свойство живого организма;

3) повреждение как результат действия повреждающего фактора;

4) повреждение в противопоставлении заболеванию (вызывается действием только внешних причин).

Поскольку в определении понятия речь идет о нарушении структуры и функции живого организма, то говорят о прижизненных повреждениях. Однако от действия внешних повреждаю

щих факторов может нарушиться целость органов и тканей мертвого тела. При этом повреждающий фактор не нарушает функцию, поскольку она утрачена со смертью. Такие изменения анатомической структуры называют посмертными повреэюдепиялш.

Кроме судебно-медицинского существуют общебиологическое и юридическое понятия повреждения. Общебиологическое понятие — alteratio — охватывает любые нарушения структуры и 4)ун-кции, вызванные как внешними, так и внутренними причинами. Юристы понимают под повреждением действие (неправомерное, умышленное, неосторожное), приводящее к расстройству здоровья. Они обозначают такое действие, как телесное повреждение. Синоним повреждения — травма. Иной смысл вкладывается в понятие травматизма — совокупности повреждений, возникающих при сходных условиях труда и быта у определенных групп населения.

Повреждающий фактор — материальное тело (предмет), вещество или явление, обладающее способностью причинять повреждения. Эту способность называют травмирующим свойством.

Повреждающие факторы могут быть двух видов: повреждающие предметы (материальные тела, способные оказать тупое и острое воздействие, огнестрельные снаряды и др.) и повреждающие явления (электричество, высокая и низкая температура, лучистая энергия и др.).

Одни повреждающие факторы оказывают преимущественно местное (контактное) повреждающее действие (механические 4)ак-торы), другие — преимущественно общее (барометрические факторы), большинство же обладает способностью оказывать как общее, так и местное повреждающее действие (термические, радиационные, электрические, химические факторы). Соотношение повреждающих факторов и их травмирующих свойств приведены в схеме 4.

Если повреждающие факторы отличаются большим разнообразием, то перечень присущих им травмирующих свойств невелик. Их можно свести в три основные группы: (физические, химические, биологические. Физические, в свою очередь, делятся на механические (тупые, острые, огнестрельные), термические, электрические, барометрические и радиационные; биологические — на микробные, антигенпые и др.

В зависимости от того, каким травмирующим свойством обладает тот или иной повреждающий фактор, его обозначают как механический, термический, электрический, химический и др. Повреждающий (фактор может преимущественно обладать каким-то одним (единичным, простым) травмирующим свойством. К таким повреждающим факторам относятся предметы, способ-

ные оказать тупое и острое воздействие, высокая и низкая температура, барометрические, химические факторы и др. Другие факторы способны причинить повреждения, оказывая на организм многозначное (сложное) травмирующее действие: техническое II атмосферное электричество, радиация, взрыв и др. Например: 1) электрический ток поражает организм, оказывая на него совокупное химическое, термическое и механическое действие; 2) повреждения, возникающие при взрыве, образуются от комбинированного механического, термического и химического воздействия и др.

Способность причинить повреждение может быть постоянным свойством повреждающего ф»актора. Им обладают высокая температура (пламя, кипящая жидкость и др.), низкая температура, лучистая энергия и др. Другие повреждающие факторы обретают способность вызывать повреждение в ограниченное время, когда им придается дополнительная энергия — огнестрельный снаряд, образующиеся при взрыве осколки, брошенный камень и др.

Повреждения возникают от непосредственного действия повреждающего фактора (предмета или явления) на какую-то часть тела или организм в целом. Без действия повреждающего фактора повреждения не образуются. Сущность повреждения определяется сущностью повреждающего фактора. Однако помимо повреждающего фактора морфологические особенности повреждений определяют и свойства повреждаемой части тела, и свойства организма в целом, и условия окружающей среды, и особенности процесса взаимодействия повреждающего фактора и организма.

Ведущую роль в образовании повреждения играет процесс взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела (или организма в целом), остальные условия имеют подчиненное значение.

Механизм образования повреждений (механизм травмы, ме-ханогенез травмы) — это приводящий к возникновению повреждения сложный процесс взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела (или организма в целом), происходящий под влиянием условий окружающей среды и свойств самого организма. Механизм образования повреждений показан на схеме 5. Если свойства повреждающего 4.>актора, повреждаемой части тела и организма в целом, а также условия окру-

жающей среды существуют самостоятельно, независимо друг от друга и поддаются непосредственному изучению, то сам процесс взаимодействия ограничен во времени и в подавляющем большинстве случаев не может быть предметом непосредственного наблюдения. О его особенностях можно судить по последствиям. которые выражаются в основном в морфологических признаках повреждений. В отдельных случаях процесс взаимодействия может изучаться на модели, воспроизводящей условия образования повреждения.

Схема 5 показывает, что механизм возникновения повреждения представляет собой сложную динамичную систему, в которой благодаря влиянию окружающей среды и свойств целостного организма постоянно изменяются и свойства повреждающего 4)актора, и свойства повреждаемой части тела, и характеристики процесса взаимодействия, и свойства образовавшегося повреждения.

Общая классификация повреждений в судебной медицине показана на схеме 6. Повреждения принято обозначать в соответствии с сущностью вызвавшего их повреждающего предмета или повреждающего явления. Повреждения, возникающие от действия механического повреждающего фактора, называют механическими, от действия термического фактора — термическими и др. В образовании повреждения могут участвовать один или несколько повреждающих факторов. Повреждения, образовавшиеся от действия одного повреждающего фактора, называют некомбинированными, от нескольких — комбинированными.

При расследовании преступлений против здоровья и жизни личности необходимо установить степень вреда, причиненного здоровью человека. Для этого при экспертизе трупа прежде всего надо определить группу прижизненных повреждений и отличить их от посмертных, которые образуются при грубых реанимационных манипуляциях, небрежной транспортировке трупа, умышленном расчленении мертвого тела, посмертном действии высокой и низкой температуры, повреждении трупа животными и многих других обстоятельствах.

Отличить посмертные повреждения от прижизненных нелегко, так как органы и ткани в течение некоторого времени после смерти сохраняют способность реагировать в ответ на травму. Поэтому важно знать всю совокупность местных и общих признаков, указывающих на прижизненное образование повреждения.

Местные прижизненные признаки появляются уже через несколько минут после возникновения повреждения. Это реактивный отек тканей, группирование лейкоцитов, тромбозы мелких сосудов, некроз клеточных элементов, сокращение поврежденных мышц, различная ферментативная активность в тканях центральной и периферической зон повреждения. Наиболее информативны в диагностике прижизненных и посмертных повреждений ферменты из класса оксидоредуктаз (сукцинатдегидрогеназа, аспар-татдегидрогеназа, НАДФ-диафораза) и гидролаз (фосфомоноэс-тераза, липазы, хемотрипсиноподобный фермент, общая эстера-за). Для доказательства прижизненное™ травмы используют количественную характеристику белковых фракций скелетных мышц, комплексную относительную диэлектрическую проницаемость и проводимость крови и других биологических тканей.

Общие признаки прижизненное™ травмы отражают ответную реакцию на повреждение различных систем организма. Функционирующая после травмы система кровообращения и продолжающаяся сердечная деятельность сохраняют активное движение крови, что обусловливает кровотечение из поврежденных сосудов. Если это крупные, и тем более артериальные сосуды, то кровотечение может быть струйным и оставит на теле, одежде и окружающих предметах пятна от брызг крови. Обильное пропитывающее кровоизлияние в тканях, окружающих переломы, массивные кровоизлияния в полости из разрывов внутренних органов со свертками крови, общее малокровие, наличие газовых, жировых и тканевых эмболов в сосудах большого круга кровообращения, обширные лужи свернувшейся крови — все это свидетельствует о сохранении функции кровообращения после получения повреждения.

Прижизненная реакция на травму системы внешнего дыхания выражается в аспирации крови, пищевых масс, частиц поврежденных органов, жидких и твердых инородных тел; реакция органов пищеварения — в заглатывании и продвижении по кишечнику крови, частиц поврежденных органов и инородных тел; реакция мочевыделительной системы — в появлении миоглобина в почечных канальцах и моче; реакция лимфатической системы -в появлении эритроцитов и эмульгированного жира (при повреждениях жировой клетчатки), а также — в явлениях эритрофагии в регнонариых лимфатических узлах.

Как и всякое явление, повреждение с момента своего образования подвергается влиянию разнообразных прижизненных и посмертных эндо- и экзогенных факторов, которые в той или иной степени меняют первичную морфологическую картину повреждения. Основными среди них являются: процессы заживления, активные и консервативные лечебные мероприятия, внешняя среда и посмертные процессы.

Если время наступления смерти человека совпадает с последним сердечным сокращением, то "переживание" биологических тканей представляет собой процесс, продолжающийся и после гибели живого организма. Между тем, именно состояние и физиологические ответные реакции тканей в подавляющем большинстве случаев берутся в качестве критерия при верификации дня и часа наступления смерти человека. Очевидно, что это несоответствие влечет за собой трудности как при интерпретации состояния структуры и 4>ункций тканей, так и при соотнесении их с тем основным вопросом, ради решения которого и принимаются исследования — когда же наступила смерть?

На первый взгляд может показаться, что с установлением давности возникновения повреждений дело обстоит проще — ведь время травмы, время нарушения целости тканей вполне определенно. Но мы не зря коснулись предыдущего вопроса о факте "переживания" тканей. Повреждения, нанесенные в агональном и ближайшем посмертном периоде, когда ткани еще живы, мало отличаются от тех, которые нанесены незадолго до смерти, то есть

тогда, когда выявить начавшиеся реактивные процессы еще невозможно. Поэтому на практике приходится предварительно доказывать прижизненный характер травмы, и лишь затем — устанавливать давность ее происхождения. Что же касается теоретической постановки задачи установления давности возникновения повреждений, то она условна и изначально предполагает, что причиненная травма носит прижизненный характер.

Заживление представляет собой важнейший процесс, лежащий в основе определения давности возникновения повреждений. В зоне повреждения, сразу после его возникновения, развивается активная гиперемия, мелкие сосуды расширяются, наблюдаются мелкие диапедезные кровоизлияния. Через 30—40 мин в капиллярах заметно краевое стояние лейкоцитов. К концу первого часа развиваются явления экссудативного воспаления. Через 4—6 часов видны некротические изменения. Спустя 4—8 часов развивается лейкоцитарная инфильтрация тканей. Вначале это небольшие скопления полиморфноядерных лейкоцитов вокруг сосудов, к концу первых суток они приобретают вид "лейкоцитарного вала", отграничивающего зону повреждения. Начиная с шестого часа появляются макрофаги и тучные клетки, число которых постепенно увеличивается. В конце первых суток начинается пролиферация эпителия из краев раны и фибробластов из окружающей повреждение ткани. На третьи сутки формируются новообразованные капилляры, а к концу первой недели — грануляционная ткань.

Сразу же после возникновения повреждения нарушаются ферментативные процессы, связанные с белковым, углеводным и жировым обменами. Эти изменения происходят в определенной динамике, что позволяет использовать их для диагностики давности возникновения повреждений. Нарушения ферментативных процессов выявляют посмертными гистохимическимн и биохимическими методами.

Процессы заживления сопровождаются тонкими нарушениями физических и биофизических свойств тканей. О них судят по изменениям электрических и магнитных характеристик поврежденных органов и тканей. В ряде случаев характер изменений в зоне повреждения улавливают методом ультразвуковой эхолока-ции, для этих же целей применяют тепловидение.

На особенности заживления влияют разнообразные факторы. способные в существенной степени изменить течение этого процесса. К их числу относят: характер поврежденной ткани (кожа, мышцы, кость, головной мозг и др.), региональные особенности заживления одной и той же ткани (кожа лица, спины, ладоней и т. п.), объем и глубину повреждения, возраст постра-

давшего, состояние местной и общей сопротивляемости организма, вид действовавшего повреждающего фактора (механический, термический, химический и т. д.), инфицирование повреждения и многие другие. Влияние этих факторов при определении давности возникновения повреждений должно учитываться в каждом случае.

В сущности, все факторы, влияющие на мор(})ологию повреждения, могут быть сведены в несколько основных групп (схемы 7, 8). Прежде всего это многообразная структура самих повреждений, которые отличаются по виду травмы, определяющемуся свойствами повреждающего фактора, по объему и числу причиненных повреждений, по особенностями клиники заживления (осложненное или неосложпенное клиническое течение).

Другая группа влияний связана со свойствами организма, отражающими состояние его общей и местной сопротивляемоста как к моменту травмы, так и в процессе заживления. Одни факторы носят врожденный и постоянный характер (наследственная детерминированность, половая и возрастная обусловленность, структурные характеристики поврежденной части тела, органа или ткани), другие относятся к категории приобретенных (заболевания, повреждения иной локализации, а также функциональное состояние крово- и лимфообращения, обменных процессов в тканях пораженной области).

Не меньшее влияние на динамику клинического течения повреждения оказывают как факт предпринимаемого лечения, так и его характер (общее, местное, специфическое, неспецифическое и др.).

(рисунок 25)

Особое место в этой группе занимает хирургическое лечение повреждения и его последствий. Влияние оперативных вмешательств приобретает решающее значение при полном удалении пораженных тканей, частичном или полном удалении травмированного органа. В таких случаях суждение о давности может быть осуществлено на основании прямого исследования удаленных поврежденных тканей в сопоставлении с данными медицинских документов о времени выполнения оперативного вмешательства, описании первичной морфологии и клинического течения повреждений.

В последнюю группу включены разнообразные влияния окружающей среды. Одни из них могут оказывать как прижизненное, так и посмертное влияние (температура, ветер, влажность, характер среды пребывания биологического объекта — воздушная, водная, различные грунты и др.). Другие факторы могут видоизменять повреждение только посмертно. Это — посмертные биологические процессы в трупе (гниение, аутолиз, высыхание, мумификация, жировоск и т. п.), трупная фауна (действие насекомых, мелких и крупных животных), а также медицинские и криминальные манипуляции на трупах.

Схема 7 показывает, что разные факторы оказывают неодинаковое влияние на разные стадии заживления и исход повреждений. Если характер и вид травмы, состояние организма и особенности лечения оказывают влияние на повреждение при жизни, то посмертные факторы — после смерти, а окружающая среда — при жизни и после смерти.

Несомненно, судебно-медицинский эксперт стоит перед сложной задачей, когда ему надо установить время получения травмы с учетом совокупного влияния приведенных факторов. Эмпирически судебная медицина в основном ориентируется на динамику заживления конкретного вида травмы. Между тем значимость каждого из приведенных факторов и их влияние в различных сочетаниях могут быть установлены только путем факторного статистического анализа, однако данное научное исследование еще ищет своих исполнителей.

Очевидно, что такую работу нельзя будет считать полноценной, не подключив к ее выполнению помимо гистологического биохимические, биофизические и другие методы исследования (схема 9).

Среди перечисленных методов одни дают очень приблизительный ответ на поставленный вопрос (микроскопия ран, ссадин, кровоподтеков, повреждений паренхиматозных органов), другие методы позволяют получить более "точные" результаты только самими авторами (большинство биохимических и биофизических

методов), третьи еще ожидают практической адаптации (рентгенография переломов хрящей и костных образований). Было бы неправильным считать, что установление времени нанесения повреждений является одной из задач при исследовании только мертвого тела. Это было бы досадным заблуждением, так как существует не только необходимость прижизненного определения времени нанесения повреждения, но и методы, которые позволяют это делать (биопсия иссеченных тканей, термография, комплекс рентгенологических методов и т. д.).

Сформулированные общие положения не подменяют необходимость разработки специальных методических подходов к исследованию частных видов повреждений. Приведенные положения следует рассматривать как теоретическую базу при установлении круга задач, приемов, способов и методов исследования, совокупность которых будет определяться морфологическими особенностями конкретных видов повреждений, свойствами травмирующего агента, своеобразием механизма и условий получения травмы.

Как уже было показано, повреждения отличаются большой морфологической вариабельностью из-за многообразия факторов, участвующих в процессе их формирования. При таком разнообразии становятся очень важными общие методические подходы к изучению повреждений. Но повреждения являются предметом интереса представителей разных медицинских дисциплин (травматологов, военно-полевых хирургов и др.), решающих свои специальные задачи. В чем же заключается судебно-медицинская специфика при исследовании повреждений?

Судебно-медицинский подход к изучению любых повреждений характеризуется следующими принципиальными положениями:

1) судебно-медицинской направленностью при исследовании повреждений, то есть необходимостью решения тех специальных вопросов, которые вытекают из существа конкретного расследуемого происшествия;

2) всесторонним, полным и объективным подходом к исследованию объектов судебно-медицинской экспертизы;

3) объективностью (установление фактов, в частности медицинских, в точном соответствии с действительностью);

4) конкретностью (обязательное решение тех вопросов, которые поставлены перед экспертом судом, следствием или дознанием);

5) экспертной инициативой (необходимостью решения дополнительных вопросов, изначально не поставленных перед экспертом, но имеющих важное значение для расследуемого дела);

6) применением такого комплекса основных, лабораторных и специальных методов исследования, результаты которых необходимы для полноценного обоснования экспертных выводов;

7) определенной последовательностью применения методов исследования, гарантирующей получение максимальной фактической информации об объекте исследования (первоначальное использование методов, не изменяющих первичную морфологию повреждения, затем — методов, частично и потом — полностью уничтожающих повреждение);

8) необходимостью формулировки каждого положения экспертных выводов в обоснованной, аргументированной, мотивированной форме;

9) определенным порядком описания повреждений, обеспечивающим полноту отражения их морфологических свойств (локализация, форма, размеры, характер краев, концов, стенок и дна

повреждений, наличие и характер инородных тел в ране, посторонних наслоений вокруг повреждения и т. д.).

10) документированием каждого положения экспертных выводов в объективной, наглядной и убедительной форме.