Судебно-медицинская экспертиза при самоповреждепиях, искусственных

болезнях, симуляции и аггравации

Судебно-медицинская экспертиза при половых преступлениях

Экспертиза алкогольного опьянения

Судсбно-медицинская экспертиза следов давних ранений

Судебно-медицииская экспертиза живых людей — это один из видов судебно-медицинской экспертизы, представляющий совокупность сведений о поводах, методах, приемах, способах обследования живых людей, а также о принципах оценки результатов проведенных исследований.

Вместе с тем термином "судебно-медицинская экспертиза живых людей" обозначают проводимое врачом частное научно-практическое исследование, регламентированное законом и заключающееся в обследовании конкретного человека в целях решения конкретных вопросов, которые возникают при расследовании конкретного уголовного дела. Поводами к проведению судебно-медицинской экспертизы живых людей являются:

— преступления, связанные с причинением ущерба здоровью личности (причинение вреда здоровью, хулиганство, автотранспортное происшествие, насилие в отношении должностного лица, сопротивление работникам милиции и др.);

— преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности (половое сношение с лицом, не достигшим 16-летнего возраста, развратные действия, насильственные действия сексуального характера, изнасилование);

— преступления против военной службы;

— другие поводы (уклонение от отбывания срока лишения свободы; совершение преступных действий в состоянии алкогольного опьянения; уклонение от уплаты алиментов; умышленная утрата документов, удостоверяющих возраст, в связи с оформлением пенсии; утрата документов, удостоверяющих личность, в связи с сокрытием участия в совершении преступления; представление подложных документов о состоянии здоровья и др.).

Приведенное разнообразие поводов определяет перечень видов судебно-медицинской экспертизы живых лиц:

— установление тяжести вреда здоровью;

— установление характера самоповреждений;

— установление состояния здоровья;

— установление факта нарушения половой неприкосновенности, полового сношения, беременности, родов, аборта, заражения ВИЧ-инфекцией или венерической болезнью;

— установление возраста;

— установление тождества личности;

— установление факта и степени алкогольного опьянения;

— установление трудоспособности.

Судебно-медицинское определение тяжести вреда здоровью определяется Уголовным кодексом РФ 1996 года, который разграничивает причинение тяжкого, среднего и легкого вреда здоровью. Критерии и методику определения тяжести вреда здоровью устанавливают "Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью , введенные приказом министра здравоохранения РФ № 407 от 10.12.1996 г.

Следствием причинения вреда здоровью является повреждение, то есть нарушение структуры и функции организма в результате действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов.

Тяжкий вред здоровью. Признаками тяжкого вреда здоровью являются:

— опасность для жизни;

— потеря зрения, речи, слуха, какого-либо органа или утрата органом его функций;

— неизгладимое обезображение лица;

— расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

— полная утрата профессиональной трудоспособности;

— прерывание беременности;

— психическое расстройство;

— заболевание наркоманией или токсикоманней.

Опасными для жизни являются повреждения, которые угрожают жизни пострадавшего в момент их нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Если при таком повреждении смерть предотвращена медицинской помощью, то благоприятный исход не влияет на оценку повреждений как опасных для жизни. Упомянутыми Правилами предусмотрен следующий перечень опасных для жизни повреждений:

ранения, проникающие в полость черепа, в том числе и без повреждения мозга; открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа; ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения стволового отдела;

ранения, проникающие в позвоночный канал, в том числе и без повреждения спинного мозга; переломы-вывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга; вывихи (в том числе и подвывихи) шейных позвонков; закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе; перелом или переломо-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени; закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, сопровождавшиеся тяжелым спинальньш шоком или нарушением функций тазовых органов; ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода а также повреждения щитовидной и вилочковой желез;

ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов (обнаруживаемая при ранениях грудной клетки подкожная эмфизема не может рассматриваться как признак проникающего повреждения в тех случаях, когда явления гемопневмоторакса отсутствуют, эмфизема имеет ограниченный характер и нет сомнения в том, что раневой канал не проникал в плевральную полость);

ранения живота, проникающие в полость брюшины; открытые ранения органов забрюшипного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы); ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки);

разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;

двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошпо-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности;

открытые переломы длинных трубчатых костей — плечевой. бедренной и большеберцовой (степень тяжести открытых переломов лучевой, локтевой и малоберцовой костей, закрытых переломов плечевой, бедренной и большеберцовой костей, а также открытых и закрытых повреждений плечевого, локтевого, лу-чезапястного, тазобедренного, коленного или голеностопного суставов устанавливается в зависимости от вызванного ими угрожающего жизни состояния либо по признаку стойкой утраты трудоспособности);

двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом крестцово-подвздошного сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с перушением его непрерывности;

открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;

повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен; термические ожоги III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела; ожоги III степени — более 20 % поверхности тела; ожоги II степени — свыше 30 % поверхности тела;

К опасным для жизни относят также повреждения, которые сопровождаются угрожающими жизни состояниями. К угрожающему жизни следует относить состояние пострадавшего, когда развиваются такие расстройства функций органов, систем и организма в целом, которые не могут корригироваться путем саморегуляции и требуют проведения специального комплекса медицинских мер по восстановлению жизнедеятельности организма.

К угрожающим жизни состояниям относятся:

— шок тяжелой степени (III-IV степени) различной этиологии;

— кома различной этиологии;

— массивная кровопотеря;

— острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

— острая почечная или острая печеночная недостаточность;

— острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

— гнойпо-септические состояния;

— расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии;

— сочетание угрожающих жизни состояний.

К опасным для жизни могут быть отнесены: тяжелые последствия переливания иногруппиой крови и иные варианты гемо-трансфузнонных конфликтов, тяжелые отравления ядами общетоксического действия без явлений местного химического поражения, последствия облучения организма массивными дозами ионизирующего излучения и др.

Опасность для жизни является единственным признаком, который устанавливается независимо от исхода повреждения. Все остальные признаки определяют только в зависимости от реального исхода повреждения.

Под потерей зрения понимают стойкую, то есть необратимую, полную слепоту на оба глаза или такое необратимое посттравматическое состояние, когда острота зрения снижена до счета пальцев на расстоянии 2 м и менее (острота зрения 0,04 и ниже). Повреждение слепого глаза, потребовавшее его удаления, потерей зрения не считается.

Под потерей слуха понимают стойкую полную глухоту на оба уха или такое необратимое посттравматическое состояние, когда пострадавший не слышит разговорной речи на расстоянии 3—5 см от ушной раковины.

Под потерей речи понимают утрату способности членораздельной речи.

К потере какого-либо органа или утрате им функций относят:

либо потерю руки или ноги, то есть отделение их от туловища выше уровня локтевого или коленного сустава, или полный необратимый паралич, или потерю производительной способности, то есть необратимую утрату способности к совокуплению, либо оплодотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению (родораз-решению). Потеря одного яичка тоже является потерей органа.

Последствием травмы может стать неизгладимое обезображе-ние лица, такой вред здоровью расценивается как тяжкий. Врач должен установить, изгладимы или неизгладимы последствия повреждения: дефекты лица и рубцы на нем, нарушения мимики (рис. 46). Под изгладимостью понимается значительное уменьшение последствий травмы лица в процессе заживления или под влиянием нехирургических лечебных мероприятий. Если последствия устранимы только косметической операцией, повреждение считается неизгладимым. Степень обезображенное™ лица устанавливают судебно-следственные органы.

Оценка степени тяжести повреждения по признаку неизгладимого обезображивания лица может быть двоякой:

— если повреждение лица изгладимо, эксперт оценивает его в соответствии с другими признаками;

Рис. 46. Фотоснимок женщины до травмы (а). Та же женщина после травмы — неизгладимое обезображение лица (б).

— если повреждение неизгладимо, то эксперт обосновывает только суждение о его неизгладимости.

Если в результате причиненной травмы развивается психическое расстройство, то причиненный вред здоровью расценивается как тяжкий. Диагностика психического расстройства, определение наличия и характера его причинной связи с повреждением являются компетенцией психиатров.

Длительное систематическое употребление наркотиков или некоторых токсических веществ может привести к развитию наркомании или токсикомании. В таких случаях причиненный здоровью вред оценивается как тяжкий.

К тяжкому вреду здоровью относят такие травмы, которые приводят к прерыванию беременности, причем независимо от ее срока. Экспертиза проводится с обязательным участием акушера-гинеколога. В таких случаях требуется установить факт прерывания беременности, факт причиненной травмы, наличие прямой причинной связи между травмой и прерыванием беременности, отсутствие индивидуальных особенностей организма, способных самостоятельно привести к прерыванию беременности.

Признаком причиненного тяжкого вреда является расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть. При этом речь идет об утрате общей трудоспособности, под которой понимают способность к самообслуживанию и неквалифицированному труду, то есть к работе, не отличающейся сложностью выполнения, не требующей особых знаний, навыков, опыта и профессионального обучения. Под самообслуживанием понимают самостоятельное удовлетворение бытовых потребностей: приготовление и прием пищи, соблюдение личной гигиены, одевание и т. п. К «стойкой» условно относят либо необратимую утрату функции, либо длительное (свыше 120 дней) посттравматическое расстройство здоровья.

Размер утраты трудоспособности определяется по специальной Таблице процентов утраты трудоспособности (приложение).

Определение полной утраты профессиональной трудоспособности производится в соответствии с "Положением о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональные заболевания или иное повреждение здоровья, связанное с исполнением им трудовых обязанностей", утвержденным Постановлением Правительства РФ № 392 от 23.04.1994 г. Как следует из названия и содержания этого Положения, установление факта и размера утраченной профессиональной трудоспособности является компетенцией врачебно-трудовой экспертизы, к помощи которой и следует прибегать в таких случаях.

Вред здоровью средней тяжести. Признаками средней тяжести вреда здоровью являются:

— длительное расстройство здоровья;

— значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть, но более 10%.

Под расстройством здоровья вообще понимают нарушение структуры и функции организма, вызванное травмой или заболеванием. Расстройство здоровья как признак повреждения не следует отождествлять с понятиями временной нетрудоспособности и длительности лечения. Временная нетрудоспособность может устанавливаться как невозможность выполнять не только неквалифицированный, но и профессиональный (например, врачебный, педагогический, артистический и т. п.), и специальный труд (например, хирурга, пианиста, диктора и т. п.). Вполне естественно, что сроки разных видов нетрудоспособности будут различными. При проведении судебно-медицинской экспертизы подтверждением расстройства здоровья будет не формальная длительность пребывания в стационаре или продолжительность амбулаторного лечения, а объективно установленный факт нарушения структуры и функции организма. Если расстройство здоровья в связи с полученной травмой продолжается более 21 суток, то причиненный вред оценивается как средней тяжести.

Стойкая утрата обшей трудоспособности менее одной трети и более 10%, являющаяся признаком менее тяжкого телесного повреждения, устанавливается в соответствии с упоминавшейся специальной Таблицей.

Легкий вред здоровью. Различают две разновидности легкого вреда здоровью:

— вызвавшего кратковременное расстройство здоровья — не свыше 21 суток;

— незначительную стойкую утрату общей трудоспособности, равную 5%.

К побоям относят действия, причинившие физическую боль, не имеющую последствий, которые подлежат оценке как тяжкий, средней тяжести или легкий вред здоровью. Поэтому врач устанавливает факт причиненного внешнего насилия и отмечает отсутствие признаков тяжкого, средней тяжести или легкого вреда здоровью.

Мучение — это действия, направленные на длительное лишение пищи, питья или тепла, помещение человека во вредные для здоровья условия.

Истязание — это действия, выражающиеся в многократном или длительном причинении боли (щипание, сечение, множествен-. ные уколы в особо чувствительные зоны тела человека, длительное локальное термическое воздействие и др.).

Мучение и истязание являются способами причинения повреждений. Судебно-медицинской оценке подлежат только последствия этих действий, а именно — повреждения. Квалификацию мучений и истязаний как способов причинения повреждений проводят судебно-следственные органы.

Методика судсбно-медицинскои оценки тяжести вреда здоровью. Общий алгоритм судебио-медицииской оценки тяжести причиненного вреда здоровью заключается в следующем:

— выявление и определение сущности повреждения, построение диагноза;

— сопоставление повреждения с перечнем опасных для жизни повреждений — если повреждение входит в перечень, то вред оценивается как тяжкий; если повреждение не входит в перечень, то приступают к следующему этапу оценки;

— в зависимости от реального исхода выявляют признаки тяжкого вреда здоровью — если такие признаки имеются, его относят к тяжкому: если таких признаков нет, то приступают к следующему этапу оценки;

— в зависимости от реального исхода выявляют признаки вреда здоровью средней тяжести — если такие признаки имеются, то вред здоровью оценивают средней тяжестью, если таких признаков нет, то приступают к следующему этапу оценки;

— в зависимости от реального исхода выявляют признаки легкого вреда здоровью — если таковые имеются, то причиненный вред оценивают как легкий;

— если никаких из перечисленных признаков нет, оценка тяжести

вреда здоровью не проводится.

Определение опасности для жизни сводится к установлению у пострадавшего хотя бы одной из разновидностей травм, которые включены в перечень, приведенный в специальных Правилах. Опасность для жизни устанавливается па момент нанесения повреждений, независимо от реально наступившего исхода.

Для суждения о имевшем место факте опасности для жизни иногда достаточно установить характер нарушений анатомической структуры организма: ранения головы, проникающие в полость черепа, переломы костей свода и основания черепа, вывихи шейных позвонков, открытые переломы плечевой, бедренной и большеберцовой костей и др.

В других случаях для того, чтобы считать вред здоровью опасным для жизни, наряду с характером нарушения анатомической

целости необходимо установить и степень функциональных нарушений.

Все остальные признаки тяжкого, средней тяжести и легкого вреда здоровью устанавливаются в зависимости от реально наступившего исхода причиненной травмы.

У детей утрата общей трудоспособности определяется исходя из общих положений, касающихся взрослых. Между тем особенности развивающегося детского организма могут существенно ускорять процессы заживления повреждения, получать замену утраченных в результате травмы молочных зубов постоянными, повреждения могут нарушать правильное формирование травмированных костей и скелета в целом и др. Следовательно, сходные повреждения у взрослого человека и ребенка могут причинять различный по объему и характеру вред здоровью. А это значит, что оценка степени причиненного вреда у детей должна в каждом отдельном случае проводиться после тщательного изучения всех медицинских документов с обязательным участием педиатра.

Считается, что оценка размера стойкой утраты общей трудоспособности в связи с причинением вреда здоровью инвалидам должна проводиться так же, как и у здоровых людей. Однако критерии оценки повреждения инвалидной части тела или инвалидного органа, функция которых, а следовательно и трудоспособность, полностью или частично утрачены еще до причинения травмы, подлежащей оценке, должны иметь свои особенности. При сходных по объему и характеру повреждениях размер утраты общей трудоспособности здоровой и инвалидной части тела или органа будет различным. Разным будет объем утраты трудоспособности при однотипном повреждении руки у здорового человека и однорукого инвалида.

При наличии нескольких повреждений оценку тяжести причиненного вреда проводят по отношению к каждому из них в отдельности. Для органов следствия это имеет особо важное значение в том случае, когда пострадавший подвергался насильственным действиям со стороны нескольких лиц. Оценка степени причиненного вреда нескольких повреждений путем простого суммирования процентов стойкой утраты общей трудоспособности в практике судеб-но-медицинской экспертизы не применяется. Исключение составляют множественные повреждения, приводящие к угрожающим жизни явлениям (тяжелой степени шока, острой массивной крово-потере, острой почечной недостаточности и др.), которые дают основание отнести повреждения к опасным для жизни.

Если исход травмы не определился, то степень тяжести не может быть установлена, так как неясны критерии, которые могут быть положены в обоснование экспертного вывода.

Определение вреда здоровью при наличии поверхностных ран, ссадин и кровоподтеков, как правило, не вызывает трудностей, так как их исходом всегда является выздоровление и они не приводят ни к стойкой утрате трудоспособности, ни к кратковременному расстройству здоровья.

Характер и степень причиненного вреда здоровью оценивают исходя из объективно установленных медицинских данных. Если продолжительность временной нетрудоспособности, указанная в медицинских документах, не соответствует характеру и клиническому течению обнаруженных повреждений, то эксперт отмечает это в своих выводах и устанавливает степень причиненного вреда исходя только из объективно установленных данных.

Продолжительность временной нетрудоспособности может оказаться связанной с обострением хронического заболевания, ранее имевшегося у пострадавшего. Если такой факт доказан, то при оценке степени вреда здоровью ориентируются на ущерб здоровью, который причинен самим повреждением. В таком случае эксперт в выводах должен установить причинную связь имеющихся изменений в состоянии здоровья с травмой и предшествующими заболеваниями. Аналогично поступают, когда ухудшение состояния здоровья обусловлено дефектами медицинской помощи.

Если для диагностики закрытых повреждений предпринимаются оперативные полостные и иные вмешательства, то операционная травма и ее последствия не должны влиять на оценку степени вреда здоровью, причиненного до оперативного вмешательства.

Порядок судебно-медицинского обследования при определении тяжести вреда здоровью . Приступая к судебно-медицинской экспертизе в целях установления характера и тяжести вреда, причиненного здоровью, эксперт должен изучить постановление следователя, уяснить вопросы следствия и наметить план экспертизы. Перед обследованием врачу необходимо удостовериться в личности свидетельствуемого по паспорту или по заменяющему его документу.

Обследование начинается с опроса, в ходе которого свидетельствуемый рассказывает о времени и обстоятельствах получения повреждений и предъявляет жалобы на состояние здоровья. Рассказ должен носить свободный характер, уточняющие вопросы эксперта не должны быть наводящими. Затем изучают подлинные медицинские документы, содержащие сведения о подлежащих оценке повреждениях. В исключительных случаях подлинные документы могут быть заменены подробными выписками, заверенными печатью лечебного учреждения. Если необходимые медицинские документы эксперту не представлены, он вправе заявить органу, назначившему экспертизу, ходатайство о предоставлении соответствующих материалов. Руководители и врачи лечебных учреждений обязаны оказывать судебно-медицинскому эксперту при проведении экспертизы содействие в клиническом и лабораторном обследованиях.

Во всех случаях следует стремиться к обследованию пострадавшего. Если такой возможности нет, то следователь должен сообщить эксперту о причинах, по которым пострадавший не может быть представлен для экспертного обследования.

Для уточнения характера повреждения проводят дополнительные лабораторные, инструментальные исследования, а также прибегают к помощи специалистов (клиницистов, рентгенологов и др.). В таких случаях специалисты должны быть включены в состав судебно-медицинской экспертной комиссии в качестве экспертов.

Независимо от вопросов, поставленных следователем, эксперт должен в выводах своего заключения отразить:

— характер и локализацию повреждения;

— свойства травмирующего предмета, причинившего повреждения;

— механизм возникновения повреждения;

— время причинения повреждения;

— степень причиненного вреда с обязательным указанием на квалифицирующий признак (опасность для жизни, стойкая утрата общей трудоспособности, длительное расстройство здоровья и др.).

Все выводы в заключении эксперта должны опираться на результаты амбулаторных, клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Каждое положение выводов должно быть научно обосновано.

В следующих случаях эксперт должен составить мотивированное заключение о невозможности определить степень причиненного вреда здоровью:

— - при неясной клинической картине и недостаточном клиническом обследовании пострадавшего;

— при неясном исходе неопасного для жизни повреждения;

— при отказе пострадавшего от осмотра, если это лишает эксперта возможности составить объективное представление о характере и исходе повреждения по медицинским документам;

— при отсутствии необходимых медицинских документов.

Заключение эксперта выдается только органу, назначившему экспертизу (следователю, суду и т. п.). Основные положения вы-

водов по возможности должны быть иллюстрированы. Замена заключения выписками и справками или иными неустановленными документами запрещается.

Членовредительство (с юридической точки зрения) — это умышленное причинение себе повреждения с целью уклонения от военной службы. Умышленные повреждения наносят себе: заключенные — с целью уклонения от отбытия наказания, выполнения опасных и тяжелых работ, призывники — с целью уклонения от призыва на военную службу и т. д. Во всех этих случаях характер самоповреждений, а также цель, задачи и содержание судебно-медицинских исследований весьма сходны, поэтому будут рассмотрены только экспертные вопросы без какой-либо ориентации на сущность цели, которая руководила пострадавшим, причинившим себе повреждение.

Повреждение может быть вызвано огнестрельным оружием, рубящими орудиями, тупыми предметами, транспортными средствами и движущимися механизмами, приемом внутрь или введением парентерально лекарственных и ядовитых веществ и пр. Вред собственному здоровью может причинить как сам виновный, так по его просьбе и другой человек, который в этом случае становится соучастником преступления.

О членовредительстве говорят и в том случае, если подозреваемый усугубляет имеющийся у него болезненный процесс. Этой цели он может достигнуть как путем активного действия (расцарапывание раны, ин4жцирование ее грязью, испражнениями и др.), так и путем бездействия (скрытый отказ от лечения: приема медикаментов, местных антибактериальных средств и др.).

В случаях членовредительства следственные органы среди других фактов должны установить время, место и обстоятельства происшествия, механизмы возникновения повреждений, свойства травмирующего предмета и др. Эти вопросы решаются в ходе су-дебно-медицинской экспертизы.

Симуляция (с юридической точки зрения) — это обман, выражающийся в предъявлении симптомов несуществующего заболевания или преувеличении симптомов имеющегося заболевания. Врач решает вопрос: болен человек на самом деле или нет. При подозрении на симуляцию всегда проводится судебно-медицинс-кая экспертиза по определению состояния здоровья. Необходимость определения состояния здоровья возникает и при предъявлении фиктивных документов о болезни.

Специальный юридический смысл понятиям "членовредительство" и "симуляция" придает умысел. Медицина не располагает какими-либо приемами, способами или методами, позволяющими врачу или даже самому опытному судебно-медицинс-кому эксперту узнать, о чем думал подозреваемый, причиняя себе повреждение, и с какой целью он это сделал. Следовательно, не имея возможности определить умысел, врач не имеет права устанавливать членовредительство или симуляцию, не имеет права называть (и тем более в медицинских документах) подозреваемого человека членовредителем или симулянтом, иначе говоря — преступником. Такое право дано только суду, причем после обязательного тщательного, всестороннего, полного и объективного расследования. Для врача же подозреваемый — это пациент, обследуя которого, он должен либо установить характер и происхождение имеющихся у него повреждений, либо определить состояние его здоровья.

В то же время ввиду исторически сложившейся традиции в учебниках и руководствах по судебной медицине и в повседневной медицинской практике употребляют такие термины, как членовредительство, самоповреждение, искусственные болезни, симуляция и аггравация, диссимуляция. Это и определяет необходимость разъяснить их медицинский смысл.

В медицинском смысле к членовредительству или самоповреждению условно принято относить повреждения, причиненные себе механическими повреждающими факторами: тупыми предметами, острыми орудиями, огнестрельными снарядами и др. К самоповреждениям относят и травму, причиняемую себе по неосторожности, в результате несчастного случая, а также психическими больными. Вполне естественно, что за причинение таких повреждений пациент не несет никакой уголовной ответственности.

Искусственная болезнь — это местный или генерализованный патологический процесс, похожий на обычную нозологическую форму, но вызванный искусственно действием внешних повреждающих факторов. Обычно искусственную болезнь вызывают химическими или биологическими агентами. Поэтому в широком смысле под искусственной болезнью понимают повреждения, вызванные одним или несколькими из перечисленных повреждающих факторов.

Искусственное поддержание имеющейся травмы или заболевания наблюдается в тех случаях, когда виновный путем скрытого отказа от лечения либо активного действия на рану или имеющийся патологический процесс механическими, медикаментозными и другими средствами ухудшает течение травмы или заболевания и тем самым удлиняет сроки лечения.

Все три медицинских термина — членовредительство (самоповреждение), искусственная болезнь и искусственное поддержание болезненного процесса, если они являются следствием умышленного преступного деяния, направленного на уклонение от военной службы, отбытия наказания и т. п., охватываются юридическим понятием членовредительство. Во всех трех случаях преступная цель достигается либо активным действием внешних повреждающих факторов, либо бездействием (скрытый отказ от лечения).

Медицинский термин симуляция означает обман, выражающийся в предъявлении жалоб и симптомов несуществующего заболевания, а аггравация — обман, выражающийся в преувеличении симптомов существующего заболевания. В юридическом смысле оба медицинских понятия охватываются одним термином — симуляция.

Принципиальное отличие симуляции и аггравации от членовредительства состоит в том, что при первых не причиняется никакого вреда здоровью, а объективные симптомы несуществующего заболевания предъявляются путем обмана, подлога (предъявление на бактериологический анализ мокроты больного туберкулезом или кала больного дизентерией, подмешивание крови к моче, калу или мокроте и др.). Если применяют лекарственные средства для повышения артериального давления (эфедрин, мезатон и др.), химические вещества для создания картины острого гастрита или острой язвы желудка (прием внутрь в капсулах, конфетах, хлебных шариках кристаллов йода, перманганата калия, концентрированной серной кислоты и др.), то речь должна идти о причинении вреда здоровью, хотя бы и временного. Такие действия юристы расценивают как членовредительство.

Диссимуляция — обман, выражающийся в сокрытии имеющегося заболевания, повреждения, дефекта развития. К диссимуля-ции прибегают при поступлении в высшие и специальные учебные заведения, подтверждении права на управление авиационным, автомобильным и другими видами транспорта и др. Встречается диссимуляция венерических болезней. В зависимости от преследуемой цели и последствий диссимуляция может квалифицироваться как уголовное преступление, дисциплинарный или нравственный проступок. Во всех случаях уголовных преступлений при диссимуляции проводят судебно-медицинскую экспертизу по определению состояния здоровья.
Перед врачом, приступающим к проведению судебно-меди-цинской экспертизы по поводу самоповреждений (схема 35), стоят две основные задачи:

— изучить характер повреждений, установить условия, механизм и давность их возникновения;

— определить возможность или невозможность возникновения обнаруженных повреждений при обстоятельствах, рассказанных, а в ряде случаев и показанных подозреваемым (версия подозреваемого).

Первую задачу решают путем всестороннего, полного и объективного изучения повреждений, имеющихся у пострадавшего. Врач тщательно фиксирует количество, локализацию, форму, размеры и другие морфологические особенности каждого повреждения в отдельности. Для уточнения характера повреждений (например, числа, формы, размеров и расположения костных осколков), выявления в ране инородных тел, химических и биологических агентов проводят лабораторные и инструментальные исследования, которые могут быть выполнены как в лечебном учреждении (рентгенологическое, бактериологическое исследование и др.), так и в судебно-медицинской лаборатории (судебно-химический анализ, электрография, иммуносерологические методы, физико-технические исследования в ультрафиолетовых и инфракрасных лучах и др.).

Обязательному исследованию подлежат отдельные части тела (чаще всего пальцы или их фрагменты), а также повреждения и посторонние наслоения (кровь, копоть выстрела, загрязнение и др.) на теле, одежде и обуви обследуемого. Важное значение имеет детальное изучение предполагаемого травмирующего предмета и других вещественных доказательств, па которых сохранились следы совершенного насилия (повреждения, кровь, другие следы биологического и небиологического происхождения).

Нередко врач не видит первичной картины повреждения, которая может быть изменена оперативным вмешательством или процессами заживления. Но это не освобождает его от необходимости выявить сохранившиеся морфологические признаки повреждения, способные уточнить хотя бы некоторые условия их возникновения. В таких случаях существенную роль играют объективные данные, записанные в истории болезни и других медицинских документах.

Сведения о свойствах травмирующего предмета, механизме и времени возникновения повреждений врач берет из данных обследования пострадавшего, путем изучения записей в медицинских документах и исследования вещественных доказательств. Эти сведения он получает па основании действий, проведенных как

лично им (обследование пострадавшего, изучение медицинских документов), так и другими специалистами (экспертом-химиком, экспертом-биологом, криминалистом, бактериологом и др.). Добытые факты должны носить исключительно объективный характер. Их принципиальная сущность состоит в том, что они должны быть получены совершенно независимо от обстоятельств дела, установленных следователем или лицом, проводящим дознание. Именно независимость установленных врачом данных представляет особую ценность при решении второй задачи по определению степени их соответствия версии подозреваемого.

Сведения о версии подозреваемого с объяснением обстоятельств происшествия врач найдет в материалах уголовного дела (протоколах допросов), в медицинских документах (анамнезе), а также при опросе подозреваемого в процессе его экспертного обследования. Отличительное свойство этих данных состоит в том, что они носят субъективный характер. Проверка истинности и правдивости версии путем сопоставления ее с фактами, установленными врачом независимо в ходе его специальных исследований, и составляет сущность решения второй основной задачи. Сравнение осуществляется в двух формах; путем непосредственного сопоставления установленных фактов и их сопоставления в ходе следственного эксперимента.

Пример решения задачи способом непосредственного сопоставления. Охранник вневедомственной охраны М. рассказал, что в него из пистолета с расстояния 25—30 м стрелял неизвестный мужчина. При осмотре врач обнаружил на внутренней поверхности правого плеча огнестрельную рану с большим дефектом кожи, темно-серым окопчени-ем краев и штамп-отпечатком дульного среза ствола карабина такого типа, которым был вооружен М. На наружной поверхности левого плеча имелась щелевидная рана длиной около 1 см без де41екта кожи и окопчения краев. На лицевой поверхности внутренней части левого рукава куртки М. соответственно проекции раны левого плеча обнаружено крестообразное повреждение ткани размером 5х6 см с окопче-нием в центре.

Такая картина повреждений плеча и рукава куртки свидетельствовала, что обнаруженное повреждение возникло от выстрела в упор. Таким образом, непосредственное сопоставление объективно установленного факта, что обнаруженное у М. огнестрельное повреждение причинено выстрелом в упор, и версии, что он был ранен с расстояния 25-30 м, выявило ложность рассказа подозреваемого.

В целом ряде наблюдений непосредственное сопоставление объективно установленных фактов и версии не позволяет с определенностью судить о степени ее правдивости. В таких случаях необходим следственный эксперимент. Расследуя уголовные дела о членовредительстве, следователь проводит следственный эксперимент в целях проверки версии подозреваемого об обстоятельствах получения им ранения. При этом следователь и понятые убеждаются в возможности или невозможности получения обнаруженных у подозреваемого повреждений при рассказанных им обстоятельствах в условиях конкретного места происшествия. К участию в следственном эксперименте могут привлекаться подозреваемый, свидетели, а также специалисты (врачи, криминалисты и др.).

В ходе следственного эксперимента могут выясниться: невозможность в тесном помещении произвести замах необходимой амплитуды для отсечения топором части стопы; несовпадение направления огнестрельного раневого канала в теле пострадавшего с локализацией пулевых пробоин на предметах, имеющихся на месте происшествия, и пр.

Самоповреждения с помощью огнестрельного оружия. Чаще всего используют легкодоступное длинноствольное огнестрельное оружие (автоматы, карабины), реже — короткостволыюе (пистолеты).

Повреждения обычно причиняются при отправлении таких обязанностей, которые требуют обязательного обращения с оружием: на посту, в караульном помещении, на стрельбище, при чистке оружия.

Как правило, выстрел производится без свидетелей, в редких случаях — в присутствии сообщника, который способствует причинению ранения или сам производит выстрел.

Пострадавшими наиболее часто выдвигаются следующие версии: несчастный случай при обращении с оружием, отражение нападения на пост, попытка самоубийства.

Излюбленная локализация повреждений— периферические части конечностей: пальцы, кисть, стопа, реже — предплечье, голень, плечо, бедро. Иногда, выдвигая версию о самоубийстве, членовредители причиняют себе тяжелые повреждения грудной клетки и живота.

Другой отличительной чертой огнестрельных самоповреждений является причинение их выстрелами в упор или с близкой дистанции. Для исключения возможного попадания на кожу или одежду факторов близкого выстрела (копоти, порошинок, металлических частиц и др.) стреляют с неблизкой дистанции. При этом оружие прочно укрепляют в развилке дерева, между камнями, в расщелине на расстоянии 1,5—2 м от поражаемой конечности, выстрел производят с помощью простого приспособления — привязанного к спусковому крючку шпагата, переброшенному через фиксированный предмет, и натягиванием шпагата за свободный конец. С целью избежать попадания на тело или одежду следов близкого выстрела для причинения ранения привлекают соучастника. который стреляет в избранную часть тела с дистанции 2—3 м.

Чтобы исключить поражающее действие факторов близкого выстрела, используют различного рода прокладки, которые размещают между дульным срезом и поверхностью поражаемой части тела:

сложенную в несколько слоев портянку, мокрое полотенце, буханку хлеба, доску, подушку или суконное одеяло и др. Врача должно настораживать, что в области огнестрельной раны имеются следы действия только части повреждающих факторов близкого выстрела (например, наличие значительных разрывов кожи и одежды, свидетельствующих о выстреле в упор, при полном отсутствии отложения копоти в краях раны и в раневом канале). Тщательное исследование такой огнестрельной раны позволяет обнаружить в ней частицы примененной прокладки. Наличие их в ране — третья характерная черта огнестрельных самоповреждений. Четвертая — это возможность нанесения повреждении собственной рукой, что устанавливается совокупностью следующих факторов:

— наличием доступной локализации входной огнестрельной раны;

— доступным направлением раневого канала;

—доступным расстоянием выстрела (от упора до 15—20 см);

— отсутствием у пострадавшего физических недостатков, пороков развития и заболеваний, мешающих произвести выстрел при объективно установленном взаимном положении поврежденной части тела и оружия.

При обследовании пострадавшего нередко можно найти некоторые дополнительные признаки, свидетельствующие о том, что выстрел был произведен в непосредственной близости от пострадавшего. Это мелкие брызги крови на кистях (при близкой дистанции выстрела брызги крови могут быть обнаружены и па дульном конце ствола оружия), окопчение кистей и лица, копоть в носовых ходах, выявляемая на введенных в них марлевых тампонах и др.

Умышленные самоповреждения, образовавшиеся в результате взрыва, возникают при следующих сходных условиях: применении взрывных устройств преимущественно малой мощности (запалов гранат, взрывателей мин, детонаторов и др.); локализации основных повреждений на периферических частях конечностей; малой дистанции взрыва (в пределах зоны действия взрывных газов и ударной волны); изолированном характере повреждений вследствие укрытия большей части непоражаемой части тела за надежными преградами. Все это определяет своеобразную морфологию взрывных повреждений. Сведения о морфологических особенностях огнестрельных и взрывных повреждений, позволяющих доказать факт применения огнестрельного
оружия или взрывного устройства, локализацию входной и выходной ран, направление раневого канала, дистанцию и центр взрыва, систему примененного оружия и другие, изложены в главах 9, 10.

Проведя необходимые исследования, врач и следователь получают объективные данные для сравнения с версией подозреваемого путем непосредственного сопоставления или в ходе следственного эксперимента.

Самоповреждения с помощью острых предметов. Для нанесения повреждений используют предметы хозяйственно-бытового назначения: топоры, электропилы, кухонные ножи, электрические мясорубки, иглы и др. Значительно чаще других применяют топор. Повреждения возникают, как правило, в связи с выполнением хозяйственных или строительных работ:

рубка древесины, раскряжевка леса, тесание древесины, рубка хвороста, разделка мяса, колка льда и др.

Основная версия, выдвигаемая подозреваемым, практически однозначна: несчастный случай. Однако частные варианты версий весьма многообразны. Более чем в половине случаев пострадавший заявляет, что нанес себе повреждение, промахнувшись при ударе по полену. Другие варианты объяснения рубленой рапы: в момент удара топор задел за одежду; в результате сильного удара разрубил не только полено, но и ногу; в момент удара разрубаемый предмет покачнулся и топор отскочил от него; топор слетел с топорища; подтолкнули в момент удара;

работал в темноте; работал в стесненных условиях; был болен;

был пьян; отвлекли; поскользнулся; замерзли руки и др. При всем многообразии версий обращает на себя внимание то, что все они в той или иной мере связаны с необходимостью нанести сильный удар и одновременным неожиданным нарушением координации движений. Повреждения, как правило, наносятся при отсутствии свидетелей.

Что касается случайных повреждений топором, то они обычно возникают при неумелом обращении с ним и носят характер относительно поверхностных надрубов, располагающихся продольно или косо-продольно по отношению к длиннику конечности.

Умышленные самоповреждения, причиненные топором, локализуются на периферических частях конечностей. Чаще всего травмируются два-три пальца на левой руке или левой ноге (если пострадавший правша), реже — один. Повреждения носят характер полного отруба. Плоскость отруба располагается поперечно или косо-поперечно. Направление удара — обычно от тыльной поверхности к ладонной, редко наоборот. Удар наносится при положении конечности на твердой опоре.

Для объективного доказательства умышленного самоповреждения чрезвычайно важно обнаружить следующие признаки так называемого неслучайного характера травмы.

— Повреждения от нескольких ударов топором. Обычно это один полный отруб пальца и параллельные ему один или несколько поверхностных надрубов мягких тканей того же пальца.

— Наличие множественных поверхностных параллельных одна другой прямолинейных насечек на поверхности перчаток или головки обуви в зоне расположения рубленой раны. Это следы «примеривания» для получения необходимого по уровню или объему повреждения (рис. 47).

— Опасное положение конечности.

Пример. У подозреваемого имеется полный отруб I пальца левой кисти на уровне проксимальной головки основной фаланги. Он предъявил версию о случайном саморанении во время колки дров. Показал полено, которое пытался разрубить в момент травмы. Торец полена круглый, диаметром 8,5 см. В центре торца — надруб, разделяющий торцовую поверхность на две почти равные части шириной 4 и 4,5 см. В ходе следственного эксперимента пострадавшему было предложено приложить культю к надрубу полена с одной стороны, с другой разместили отрубленный палец так, чтобы он составил естественное положение культи. При этом оказалось, что отрубленный палец вместе с культей полностью перекрывают торец полена. При таком положении невозможно разрубить полено, не повредив пальца (рис.48).

Рис. 47. Несовпадение уровня плоскости разруба сапога (а) и отруба стопы (б). На сапоге следы неоднократного прикладывания лезвия топора ("примериванис").

Рис. 48. Опасное положение кисти в момент отруба пальца (торец полена перекрыт полностью). Умышленное самоповрежденис.

— Несоответствие положения конечности характеру выполняемой работы. Пример. У пострадавшего отрублены концевая и половина средней фаланги II пальца левой кисти. Версия: промах топором при рубке дров. Исследование отрубленной части показывает, что рубящий предмет действовал в направлении от ладонной поверхности пальца к тыльной (ровная площадка плоскости разруба кости с ладонной поверхности и

бугристая с тыльной). Очевидно, что человек, рубящий дрова, не удерживает их тыльной поверхностью пальца.

— Ступенеобразпое расположение плоскостей отрубов нескольких пальцев свидетельствует, что каждый палец повреждался отдельно.

— Наличие двух неповрежденных пальцев по обе стороны от отрубленного, и наоборот, наличие отрубленных пальцев, прилежащих к неповрежденному (рис. 49).

— Несоответствие локализации, уровня и направления длинни-ков повреждений па обуви и на стопе (либо перчатки и кисти) указывает, что они были разрублены разновременно двумя отдельными ударами.

— Нереальность версии о полном отрубе пальца, не находящегося на твердой опоре (положение пальца на весу), невозможность отруба при таких условиях доказана математическими расчетами и экспериментально.

— Нереальность версии о полном отрубе пальца упавшим топором. При падении с небольшой высоты силы удара лезвием даже острого топора недостаточно для полного отруба. При падении с большой высоты из-за того, что центр тяжести топора смещен к обуху, он не может падать лезвием вниз.

— Наличие в ране признаков действия разных предметов, например рубящего и тупого предмета. Прим ер. Обнаружен отруб IV и V левых пальцев кисти. Направление движения рубящего предмета — с тыльной поверхности к ладонной. Раны на тыльной поверхности обоих пальцев имеют ушибленный характер, что нехарактерно для действия рубящего предмета. Обстоятельства получения травмы: выбрал место рядом с бревенчатым забором, левую кисть ладонной поверхностью положил на лежащую рядом с забором толстую половую доску, в расщелину забора горизонтально лезвием вниз воткнул кухонный нож, лезвие ножа сориентировал в поперечном направлении непосредственно над серединой безымянного пальца и мизинцем левой руки и сильно ударил по ножу обухом топора: в результате действия лезвия ножа пальцы оказались отрубленными, а от удара обухом топора на тыльной поверхности этих же пальцев образовались ушибленные раны.

— Наличие тяжелых повреждений у дипломированных специалистов (плотников, столяров и др.) при выполнении профессиональных работ, в том числе и на специальных механизмах. В процессе обучения у таких специалистов вырабатывается устойчивый динамический стереотип, предусматривающий строгое соблюдение правил техники безопасности. Поэтому опытный специалист, выполняя профессиональные работы, соблюдает правила техники безопасности практически подсознательно.

Внимательный врач, проводя экспертизу по поводу членовредительства, может найти и другие объективные признаки, свидетельствующие о неслучайном образовании повреждений.

При самоповреждениях рубящими предметами правдивость версии может быть подтверждена или опровергнута чаще всего в ходе следственного эксперимента.

П р и м ер. Подозреваемый Ф. рассказал, что во время колки льда промахнулся и причинил себе ранение левой стопы. При обследовании на тыльной стороне левой стопы была обнаружена рубленая рана. Передний конец раны имел форму острого угла и был причинен лезвием клина топора. Этот конец раны располагался в средней части стопы, а задний конец находился на внутренней поверхности стопы вблизи ее подошвенной поверхности. Длинник повреждения проходил в косо-поперечном направлении. Глубина раны была наибольшей со стороны внутренней поверхности стопы. Оценив перечисленные особенности раны, врач объективно установил взаимное положение левой стопы Ф. и рубящего предмета в момент причинения повреждения. Во время следственного эксперимента Ф. показал, что раскалывал кусок льда, стоя на плоской бетонной поверхности. Сопоставив объективно установленное взаимное положение стопы и рубящего предмета с рассказом и показом Ф., следователь пришел к категорическому выводу о ложности предъявляемой версии: при положении, показанном Ф. в момент причинения раны, свободный конец топорища должен был находиться ниже (!) бетонной поверхности, на которой подозреваемый стоял. Несуразность версии стала очевидной и для подозреваемого, который впоследствии сознался, что причинил себе повреждение умышленно: приложив левую стопу наружной поверхностью к сиденью табурета, ударил по ней сильно топором.

Самоповреждения с помощью тупых предметов и транспортных сред ст в. Случаи членовредительства с использованием тупых предметов и транспортных средств редки, повреждения бедны объективными признаками, свидетельствующими об умышленном причинении самоповреждения, поэтому судебно-медицинская экспертиза в таких наблюдениях сложна, а выводы эксперта, как правило, предположительны. Один из немногих признаков умышленного причинения самоповреждений тупыми предметами и транспортными средствами — это изолированный характер травмы при полном отсутствии повреждений и загрязнений на других частях тела и одежде пострадавшего. Наиболее частая версия — несчастный случай.

Примеры. 1) Один членовредитель уговорил сослуживца бросить ему на ногу с небольшой высоты электромотор массой 29 кг. В результате получил ушибленную рану голени. Помещен в стационар. Рана в течение месяца не заживала, свидетели рассказали, что пострадавший неоднократно срывал повязки, расцарапывал рану и проводил другие манипуляции по ее «растравливанию».

2) Подозреваемый госпитализирован с открытым поперечным переломом диафиза средней фаланги IV пальца левой кисти и ран ногтевых фаланг III и IV пальцев той же кисти. Объяснил обстоятельства получения повреждения тем, что выбивал левой рукой камень из-под колеса движущегося башенного крана. Врач обратил внимание на то, что прилежащие II и V пальцы левой кисти не были повреждены. Это в основном и позволило опровергнуть версию о случайном повреждении. Сознавшись в умышленном причинении себе повреждений, подозреваемый в ходе следственного эксперимента показал, что в момент получения повреждений он подогнул II и V пальцы и осторожно подложил под колесо движущегося башенного крана вытянутые III и IV пальцы так, чтобы не травмировать остальные пальцы и кисть.

Из приведенных примеров видно, что всестороннее и тщательное исследование подозреваемого, научно обоснованный и полноценный анализ полученных объективных данных, внимательное их сопоставление с версией в ходе следственного эксперимента позволяют изобличить истинного преступника, даже при небольшом числе характерных признаков.

Искусственные болезни с выраженными местными изменениями. Причиной искусственных болезней с выраженными местными изменениями могут быть механические, термические, химические и биологические повреждающие агенты. Последствия их действия также весьма разнообразны:

дерматиты, язвы, флегмоны, абсцессы, опухоли, местная атрофия, тендовагиниты, артриты, подкожная эмфизема, гнойные уретриты, выпадение прямой кишки, термические ожоги, отморожения самой различной локализации, химические ожоги, блефариты, конъюнктивиты, кератиты, катаракты и др. Чаще встречаются искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Это объясняется легкостью и доступностью средств их воспроизведения, а также значительной поверхностью кожного покрова.

Искусственные дерматиты, язвы, флегмоны, абсцессы и опухоли чаще всего вызываются химическими и биологическими повреждающими факторами.

Типичным искусственным заболеванием кожи является лютиковый дерматит. Подозреваемый обычно предъявляет версию случайной механической травмы, термического ожога, длительного действия тесной обуви и др. Вызывается дерматит наложением повязки, смоченной соком из листьев и стеблей лютика, либо прикладыванием свежих или высушенных его цветов. Уже в течение первого часа в месте контакта возникает покраснение, а через Л—5 ч появляются пузыри с серозным содержимым. В последующем пузыри лопаются и образуется лишенная эпидермиса, мокнущая и длительно не заживающая, иногда нагнаивающаяся поверхностная язва. Среди отделяемого следует искать мелкие инородные частицы, исследование которых позволяет определить вид примененного растения. Из других растений, способных вызвать искусственные дерматиты, можно назвать чеснок, табак, перец, борец, куколь и др. Все они обладают местным раздражающим действием. Желаемый эффект достигается длительным втиранием листьев, цветов и плодов растений. Для дерматитов характерны длительное течение, склонность к экзематизации и вторичным воспалительным процессам. Артефициальное происхождение дер-

Рис. 50. Язва от введения под кожу испражнении. Внизу сзади точечная рана от укола иглой шприца.

матитов доказывается прежде всего результатами ботанического исследования инородных частиц из области поражения.

Реже для получения искусственных дерматитов применяют раздражающие химические агенты: бензин, керосин, щелочи, кислоты, сулему, хлористый цинк, лизол, медный купорос и др.

Искусственные флегмоны и абсцессы могут образоваться от введения под кожу химических (нефтепродукты, мыло, поваренная соль и др.) или биологических (зубной налет, гной, кал и др.) агентов(рис.50).

Примеры. Подозреваемый поступил в стационар с припухлостью на передней поверхности средней трети правого бедра. Кожа над припухлостью не изменена. В области припухлости две точечные раны, покрытые буроватыми корочками. Объяснил, что поранил ногу случайно острым концом щепы во время работы по разборке старого бревенчатого сарая. На 3-й день после поступления стала отмечаться флуктуация припухлости, начались явления местного лимфаденита и лимфангоита. На 4-й день флегмона вскрыта — выделилось до 80 мл желтовато-зеленого гноя с резким гнилостным запахом. Во время хирургической обработки рана осушена, края ее освежены и при надавливании из стенки получена капля тканевой жидкости. При бактериологическом исследовании в жидкости обнаружены зубные спирохеты. Впоследствии подозреваемый рассказал, что в течение нескольких дней не чистил зубы и собирал на нитку зубной налет, продергивая ее многократно между зубами. Пропитав таким образом нитку зубным налетом, он с помощью швейной иглы провел ее под кожу передней поверхности правого бедра и оставил в таком положении на 1,5 ч, затем нитку удалил. Болезненная припухлость появилась через два дня после проведенной манипуляции.

Другой подозреваемый предъявил жалобы на болезненную припухлость и покраснение кожи левого бедра. Сказал, что накануне его укусила муха, место укуса он расчесал. На внутренней поверхности нижней трети левого бедра резко болезненная припухлость, точечная рана и четко отграниченное покраснение кожи на участке 6х5 см. При вскрытии выделилось скудное гнойное отделяемое, обнаружен обширный некроз подкожной клетчатки с кровоизлияниями в окружающие ткани. Спустя неделю внезапно появилась болезненная припухлость на передней поверхности левого коленного сустава. Кожа над припухлостью гиперемиро-вана па участке 4х4 см. В центре гиперемии точечная рана. При вскрытии припухлости обнаружен обширный некроз подкожной клетчатки. Затем на 17-й, 28-й и 43-й дни появились аналогичные флегмоны на тыльной поверхности левой стопы, тыльной поверхности левой кисти, в области внутренней лодыжки левой стопы. При очередной перевязке взято содержимое раны для лабораторного исследования, при судебно-хими-ческом анализе в нем обнаружено присутствие нефтепродуктов. У подозреваемого обнаружен двухграммовый медицинский шприц с иголками и флакон с соляром. Химическим исследованием на стенках шприца установлены следы нефтепродуктов. Позднее подозреваемый сознался, что шприц похитил у медицинской сестры, а соляр взял в гараже. После этого неоднократно сам вводил себе под кожу в разные места левой ноги и левой руки по 2 мл соляра. Припухлость появлялась спустя 10—12 ч после введения.

Искусственные флегмоны в отдельных случаях не ограничиваются местными проявлениями. Иногда процесс гснерализует-ся. Есть сведения о смертельных исходах.

Искусственные язвы могут возникать как осложнение флегмон и абсцессов. Встречаются первичные искусственные язвы. Их вызывают подкожным введением или накожным действием агрессивных химических агентов. В основном это концентрированные кислоты и щелочи. Такие искусственные язвы отличаются большой глубиной, четкими краями, отвесными стенками. Присоединяющееся воспаление маскирует первичную картину. Доказательство искусственного характера язвы — выявление типичной морфологии и положительные результаты судебпо-химического анализа содержимого язвы.

В целом можно выделить ряд объективных признаков, совокупность которых служит основанием для доказательства искусственного происхождения заболевания кожи и подкожной клетчатки:

— атипнчное течение заболевания (развитие заболевания в считанные часы. ограниченный характер воспаления, нормальная температура тела, отсутствие воспаления региональных лимфатических узлов, последовательное воспаление однотипных местных патологических изменений на различных участках тела на фоне энергичной терапии и др.);

— наличие на коже в зоне расположения язвы или флегмоны одной или нескольких точечных колотых ран;

— специфический запах от содержимого язвы или вскрытой флегмоны;

— значительное преобладание некротических изменений над на-гноительными при действии химических агентов;

— типичная картина первичных местных изменений;

— результаты судебно-химического или бактериологического

исследования содержимого и тканевой жидкости, взятых из язв

и флегмон.

Искусственные заболевания внутренних органов. Искусственные заболевания внутренних органов достаточно многообразны. Членовредители не оставили без внимания ни одну систему организма. Действуя различными средствами, они вызывают органические и функциональные, поддающиеся лечению или неизлечимые заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, нарушения водно-солевого обмена и др. Некоторые способы представляют только исторический интерес (солеедство, истощение организма и др.).

Из заболеваний сердечно-сосудистой системы искусственно вызывают нейроциркуляторную дистонию по гипертоническому типу, симптомы гипертонической болезни. Для этого принимают внутрь препараты в повышенных терапевтических дозах: эфедрин, мезатон, атропин и др.; средства, возбуждающие центральную нервную систему (кофеин, теобромин), настои из трав, содержащих алкалоиды (белена, дурман, белладонна и др.). Эти заболевания могут быть вызваны и другими средствами, стимулирующими функцию центральной нервной системы, например препаратами из группы фенамина (фенатин, первитин, ацефен, фепра-нон, грацидин и др.).

Состояния, характеризующиеся длительным сном, понижением артериального давления и заторможен! юстью, могут быть вызваны: производными барбитуровой кислоты (барбамил, барби-тал и др.); антигистаминнымн препаратами (димедрол); большими транквилизаторами (аминазин, пропазин, тизерцин, ЛСД);

малыми транквилизаторами (резерпин, элениум, седуксен).

«Заболевания» дыхательной системы возникают от вдыхания сахарной пудры, дыма сгорающего капрона, оболочки телефонного провода или иных синтетических материалов, паров нашатырного спирта, хлорной извести и других раздражающих веществ. При этом развивается картина тяжелого воспаления крупных и мелких бронхов, а на рентгенограммах наблюдается картина милиарного туберкулеза легких.

Из искусственных заболеваний желудочно-кишечного тракта чаще других вызывают острый гастрит и язвенную болезнь желудка. Острый гастрит развивается не только от действия раздражающих химических веществ и растений, но и при длительном приеме внутрь большого количества лимонных, апельсиновых корок и др. Спектр веществ, способных вызывать картину язвы желудка, велик. Для этого внутрь в конфетах, хлебных шариках, капсулах, облатках вводят кристаллический йод, марганцовокис-

Рис. 51. Инородные тела (две половинки безопасной бритвы) в толстом кишечшке. Рентгенограмма.

лыи калии, едкую кислоту и щелочь, карбид кальция и др. Применение этих средств происходит на фоне предъявления убедительной клинической картины, типичного анамнеза и характерных жалоб.

Встречаются случаи искусственных нарушений психики, достигаемых приемом внутрь гипертерапев-тических доз возбуждающих или угнетающих средств. Распознаванием этих состояний занимаются психиатры. Доказывают прием медикаментов судебно-химическим анализом крови и мочи.

Проглатывание инородных тел. Проглатывание инородных тел в целях уклонения от исполнения различных обязанностей известно давно. Перечислить все разновидности проглоченных инородных тел невозможно,

так как их слишком много: ножи, вилки, гвозди, шурупы, иглы, металлические скобы, канцелярские кнопки, безопасные бритвы (рис. 51), осколки стекла и др. Число однократно «принятых» инородных тел в отдельных случаях достигает нескольких десятков и сотен. Известен случай приема двух коробок канцелярских кнопок. Общим является тот факт, что пребывание инородных тел в желудочно-кишечном тракте опасно для здоровья и требует госпитализации. Врачебная тактика в отношении этих пациентов:

клиническое наблюдение и в необходимых случаях (перфорация стенки желудка или кишки, пролежень в месте длительного нахождения инородного тела и др.) — оперативное лечение.

Следственные работники испытывают затруднения при юридической оценке таких случаев. Она находится в прямой зависимости от исходов пребывания инородного тела в желудочно-кишечном тракте.

Если в результате местного действия инородного тела возникают поверхностные или глубокие повреждения слизистой оболочки (пролежень) или сквозное повреждение стенок полого органа (перфорация), речь должна идти о членовредительстве, так как причинен реальный умышленный вред здоровью в результате механического действия повреждающего фактора, введенного в организм извне (инородное тело).

Если инородное тело благополучно покинуло организм и не причинило никакого вреда здоровью, то такой случай нельзя отнести к членовредительству, так как никакие члены (части тела, внутренние органы) не оказались поврежденными. Инородное тело, находящееся в желудочно-кишечном тракте, создает лишь опасность для здоровья. Только поэтому и требуется стационарное наблюдение. Юристы должны квалифицировать такие случаи как уклонение от военной службы или отбытия наказания:

«иным способом или обманом». Иногда говорят, что инородное тело неминуемо влечет функциональные расстройства. Если такие расстройства подтверждаются объективными симптомами, речь может идти о причинении вреда здоровью и, следовательно, членовредительстве. Если функциональные расстройства предполагаются, но не подтверждаются объективными симптомами, это не более чем недоказанное предположение.

Когда для удаления инородного тела предпринимают оперативное вмешательство, то и в этом случае оценки будут разными. Если в ходе операции установлено повреждающее действие инородного тела, речь должна идти о членовредительстве, если признаков повреждающего действия инородного тела не обнаружится — об "ином способе или обмане".

Судебно-медицинская экспертиза при симуляции и аггравации имеет некоторые особенности. Следует помнить, что симуляция и аггравация — это обман, не сопровождающийся причинением вреда здоровью. Такой обман может быть чисто субъективным (предъявление необоснованных жалоб на состояние здоровья) либо может подкрепляться обманными объективными действиями (подмешивание крови к различным выделениям организма, подмена анализов и др.). Немного найдется заболеваний или повреждений, ложная картина которых с большим или меньшим успехом не предъявлялась бы с целью симуляции или аггравации. Такое многообразие определяет необходимость творческого и ответственного подхода к проведению экспертиз по этому поводу. Экспертиза в этих случаях носит название судебно-медицииской экспертизы состояния здоровья. Основной вопрос, который решается экспертизой: здоров обследуемый или болен; если болен, то чем, и соответствуют ли предъявляемые им жалобы объективно установленному состоянию здоровья.

Хотя многообразие симулируемых и аггравируемых патологических форм делает экспертизу сложной, мало подчиненной каким-то стандартам, все-таки можно сформулировать общие требования к организации этого вида экспертиз. Она всегда должна быть:

— комиссионная;

— стационарная;

— всесторонняя по обследованию врачами основных клинических специальностей;

— всесторонняя по объему и характеру применяемых клинических, лабораторных и инструментальных исследований;

— целенаправленная по глубокому изучению состояния той системы, по которой предъявляются основные жалобы;

— с обязательным круглосуточным медицинским контролем за поведением обследуемого, состоянием его здоровья и его отношением к лечению;

— с обязательным психиатрическим обследованием.

Тщательное психиатрическое обследование всегда проводится при расследовании членовредительства и симуляции. Врач не должен упускать из вида возможность у обследуемого душевного заболевания. Членовредительство и симуляция могут быть мнимыми и являться одним из проявлений душевного расстройства:

шизофрении, психозов, дебильпости и др. У душевнобольных самоповреждения не такое редкое явление. Иногда сам характер повреждения наталкивает врача на мысль, что перед ним психически больной человек: известны случаи вылущения глаза, отсечения полового члена, раздавливания яичек и тому подобных повреждений у людей, страдающих психическими заболеваниями. Вполне понятно, что душевнобольным людям требуется не юридическое преследование, а медицинская помощь и лечение.

Половые преступления относятся к категории преступных действий, направленных против достоинства и здоровья личности. В подавляющем большинстве случаев при совершении половых преступлений пострадавшие остаются живы. Поэтому судебно-медицинская экспертиза при половых преступлениях рассматривается в рубрике «Экспертиза живых людей». В случаях гибели пострадавших те же самые задачи решаются в ходе судебно-меди-цинской экспертизы трупа. Уголовный кодекс РФ предусматривает следующие половые преступления: изнасилование (ст. 131);

насильственные действия сексуального характера (ст. 132); понуждение к действиям сексуального характера (ст. 133); половое сношение с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста (ст. 134); развратные действия (ст. 135); заражение венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией (ст. 121-122); незаконное производство аборта (ст. 123).

При расследовании половых преступлений проводят судебно-медицинскую экспертизу, которая в основном сводится к установлению признаков:

— девственности;

— полового сношения и его последствий;

— развратных действий;

— криминального аборта.

Проведение экспертизы регламентируется специальными «Правилами судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы» и «Правилами судебпо-медицинской экспертизы половых состояний мужчин».

Признаком девственности является неповрежденная девственная плева. Исследуя девственную плеву, отмечают ее форму, высоту (ширину), толщину, консистенцию, форму контура свободного края, диаметр и форму отверстия плевы, ее растяжимость, наличие, количество и локализацию дополнительных отверстий, естественных выемок, наличие кольца сокращения. При обнаружении разрывов обращают внимание на их количество, локализацию, протяженность, цвет, плотность и степень заживления (кровоточащие, гранулирующие, рубцующиеся, полностью зарубцевавшиеся), наличие кровоизлияний в толщу плевы. Низкая и растяжимая девственная плева с большим отверстием, отсутствие или слабо выраженное кольцо сокращения допускают совершение полового акта без нарушения целости плевы. В таких случаях обращают внимание на наличие повреждений других элементов строения наружных половых органов: больших и малых половых губ, клитора, передней и задней спаек, ладьевидной ямки и др.

Половое сношение — это физиологический акт, направленный на продолжение рода или удовлетворение полового влечения и заключающийся во введении полового члена во влагалище. Признаками полового сношения принято считать: повреждение девственной плевы, повреждение других анатомических элементов строения наружных половых органов, наличие сперматозоидов во влагалище, беременность, заражение венерическим заболеванием. Каждый из этих признаков в отдельности не является абсолютным. Так, при введении полового члена только в преддверие влагалища без повреждения девственной плевы могут возникнуть все остальные последствия полового сношения. Между тем введение полового члена только в преддверие влагалища расценивается как нарушение половой неприкосновенности, а не как половое сношение. На факт полового сношения указывает и ряд признаков, выявляемых у мужчин: наличие разрыва уздечки полового члена, крови и волос на головке и в венечной борозде полового члена, в складках препуциальпого мешка, сперматозоидов в мазках из наружной уретры, отсутствие смегмы. Эти признаки также нe абсолютны. Решающим для суждения о факте полового сношения является обнаружение в отпечатках с головки полового члена и препуциального мешка клеток влагалищного эпителия и влагалищной микрофлоры. Это лабораторное исследование дает наилучшие результаты в ранние сроки после полового сношения. Однако описаны наблюдения, при которых положительные результаты были получены спустя одну неделю после полового сношения. Необходимо подчеркнуть, что отсутствие приведенных признаков не исключает факт полового сношения. Причины, обусловливающие отсутствие признаков, многочисленны: половой акт без эякуляции, половой акт с эякуляцией вне влагалища, туалет половых органов после полового сношения и др.

Об извращенном половом акте говорят в тех случаях, когда половой член вводят в другие естественные отверстия. К признакам введения полового члена в задний проход относят, с одной стороны, наличие повреждений эпидермиса и слизистой оболочки в области анального отверстия и наличие сперматозоидов в прямой кишке, с другой — наличие разрывов уздечки полового члена и кала на головке полового члена и складках препуциального мешка.

При совершении насильственного полового сношения повреждения половых органов как мужчины, так и женщины могут иметь более грубый характер. Они сочетаются с другими повреждениями на теле женщины (кровоподтеки на внутренних поверхностях бедер, ссадины и кровоподтеки на предплечьях, запястьях и плечах, кровоподтеки и повреждения от укусов на молочных железах, кровоизлияния и разрывы слизистой оболочки преддверия рта и др.) и теле насильника (ссадины, царапины и кровоподтеки на лице, руках и туловище, укушенные раны). В подногтевом содержимом могут быть найдены кровь, эпителиальные клетки кожи и влагалища, мелкие фрагменты волос и др.

Повреждения могут отсутствовать, если женщина лишена возможности сопротивляться: подавление сопротивления соучастниками изнасилования, алкоголем или медикаментозными средствами, слабость в связи с резким физическим переутомлением или тяжелым заболеванием, детский или старческий возраст, стрессовая реакция на ситуацию и др. Некоторые из перечисленных причин (алкоголь, медикаменты, заболевания) поддаются объективной ретроспективной оценке.

Последствиями полового сношения могут быть беременность и заражение венерическим заболеванием. В таких случаях устанавливают факт и давность этих явлений. Экспертизу по поводу беременности проводят с обязательным участием акушера-гинеколога, а венерического заболевания — с участием венеролога.

Развратные действия — это удовлетворение полового влечения без совершения полового акта. Эти действия, как правило, совершаются с подростками и малолетними детьми обоих полов и выражаются в различного рода прикосновениях к половым органам ребенка руками, половым членом и др. Нередко такие манипуляции сопровождаются семяизвержением. Обнаружение повреждений наружных половых органов, а также спермы в половых путях, промежности, на теле или одежде ребенка является одним из немногих существенных признаков, указывающих на факт развратных действий.

Криминальный аборт — это противозаконное прерывание беременности. Закон предоставил женщине право самой решать вопрос о материнстве и обеспечил выполнение этой операции врачами в лечебных учреждениях. Несмотря на это число криминальных абортов увеличивается, они продолжают отличаться чрезвычайным разнообразием способов прерывания беременности. Среди них: механические, химические и термические. К механическим относятся введение в полость матки удлиненных твердых предметов (проволоки, деревянных трубочек и др.), а также выскабливание полости матки во внебольничных условиях. Химические агенты могут приводить к прерыванию беременности при местном применении (введение в полость матки раствора мыла, водки, йодной настойки, нашатырного спирта и др.) и в результате фармакологического действия различных принятых внутрь медикаментов (пахикарпина, синэстрола, хинина и др.). Термическое воздействие может быть оказано непосредственно на матку (введение в ее полость горячей воды) либо на нижнюю часть тела (длительные горячие ванны). Экспертизу по установлению факта, способа и давности криминального аборта проводят с участием акушера-гинеколога. В зависимости от способа аборта выполняют судебно-хнмические, гистологические, ботанические и другие лабораторные исследования.

Медицинское обследование подозреваемых в опьянении проводит врач по устному или письменному распоряжению органа дознания (милиции) или должностных лиц. Экспертизу алкогольного опьянения выполняют врачи только по письменному указанию судебных и следственных органов. При необходимости к освидетельствованию привлекают психиатра или невропатолога.

Среднему медицинскому персоналу проводить освидетельствование запрещается.

Медицинское обследование проводят в любое время суток. Врач обязан убедиться в личности свидетельствуемого по удостоверяющим документам. При отсутствии документов его личность удостоверяется сопровождающим. Методика освидетельствования подозреваемых в алкогольном опьянении включает следующие основные этапы:

— изучение сведений об обстоятельствах дела;

— опрос освидетельствуемого;

— проведение проб на алкоголь;

— объективное обследование;

— проведение в необходимых случаях количественного исследования крови и мочи;

—составление документа (Акта или Заключения).

При изучении сведений об обстоятельствах дела принимают во внимание только официальные источники — документы и сообщения должностных лиц. Выясняют характер и время совершения нарушения или инцидента, по поводу которого освидетель-ствуемый направлен к врачу, признаки, которые заставили подозревать состояние алкогольного опьянения, характер деятельности освидетельствуемого в последние часы, сведения о времени, количестве и характере принятых алкогольных напитков.

Собирая анамнез, нужно выяснить: принимал ли освидстсльству-емый алкогольные напитки, какой напиток, в каком количестве, каково вре\1я и продолжительность приема с указанием часов и минут; количество, время и характер пищи, был ли прием безалкогольных напитков; как часто и в каком количестве употребляет алкогольные напитки; каков характер работы, выполнявшейся в последние 10-12 ч; чувствует ли субъективно себя в состоянии опьянения, имеются ли жалобы на состояние здоровья в момент обследования. В ходе опроса обращают внимание на запах алкоголя изо рта.

После опроса приступают к проведению предварительных проб на алкоголь во вдыхаемом воздухе: пробы Рапопорта и с индикаторными трубками Мохова и Шинкаренко. Эти пробы не являются специфичными, а только предполагают наличие алкогольного опьянения.

Проба Pcmonopnui основана на окислении алкоголя в присутствии серной кислоты, последующем восстановлении и обесцвечивании раствора марганцовокислого калия. Для пробы необходимо иметь 0,5%-ный раствор марганцовокислого калия, концентрированную химически чистую серную кислоту, химические пробирки и изогнутые под тупым углом стеклянные трубочки с длиной колеи 10 и 15 см и диаметром просвета 0,4-0,6 .мл;. Пробу проводят следующим образом. В первую пробирку наливают 2-3 мл дистиллированной воды. На дно пробирки опускают конец стеклянной трубочки. Обследуемому предлагают прополоскать полость рта, взять в рот конец трубочки и продувать через нее выдыхаемый воздух в течение 20-30 с. Выдох должен быть длинным. Короткие и быстрые выдохи и вдохи приводят к тому, что через трубочку продувается воздух преимущественно из полости рта, в котором алкоголь может отсутствовать. Чтобы в пробирку не попали кусочки пищи и слюны, в просвет трубочки помещают небольшой комочек ваты.

Если в выдыхаемом воздухе содержится алкоголь, то он растворяется в дистиллированной воде, находящейся в пробирке. Во вторую пробирку отливают 1 мл этой воды. В третью пробирку (копт-рольную) наливают 1 т дистиллированной воды. Во вторую и третью пробирки осторожно прибавляют по 20 капель серной кислоты и затем по 1-2 капли слабого раствора марганцовокислого калия. Обесцвечивание исследуемого раствора в течение первых 2-3 мин указывает на присутствие в нем алкоголя. В контрольной пробирке жидкость останется окрашенной в розовый цвет.

Проба не является строго специфичной для этилового спирта, обесцвечивание может произойти под влиянием метилового спирта, эфира, ацетона, альдегидов, сероводорода, бензина.

Проба с ипдчкапюрньши трубками Мохова и Шинкаренко. В запаянной с двух концов индикаторной трубке находится оранжевый реагент, состоящий из химически инертного силикагеля, имп-регнированного раствором хромового ангидрида в серной кислоте. При воздействии паров этилового спирта оранжевая окраска реагента меняется на зеленую вследствие окисления алкоголя и восстановления ионов хрома. Если реагент в запаянной трубке изменил первоначальный цвет в результате длительного хранения, такие трубки для исследования непригодны. Для проведения пробы концы трубки надпиливают, отламывают и протирают сухой марлей для удаления мелких осколков стекла. Испытуемому предлагают взять в рот трубку со стороны более длинного конца от ее сужения и интенсивно продувать выдыхаемый воздух в течение 20-25 с. Контроль за интенсивностью продувания осуществляют путем наблюдения за отклонением пламени свечи или спички вблизи выходного конца трубки. Можно струю воздуха из трубки направить на смоченную водой тыльную поверхность кисти врача и следить за продуванием по ощущению охлаждения кожи. Реагент индикаторных трубок не является строго специфичным для этилового алкоголя. Позелеиение реагента происходит под влиянием паров метилового спирта, эфира, ацетона и альдегидов. Сероводород дает положительный результат только при больших концентрациях. Пары бензина, толуола, бензола, фенола, четыреххлористого углерода, скипидара, уксусной кислоты, дихлорэтана, камфары окрашивают реагент в черный или темно-коричневый цвет. Пары хлороформа, керосина, этиленгликоля, валидола, ментола, пиридина, едкой щелочи, а также аммиак, окись углерода и примесь слюны не меняют оранжевую окраску реагента.

Существуют специальные приборы для определения концентрации алкаголя в выдыхаемом воздухе.

Алкоголь в выдыхаемом воздухе можно обнаружить уже через 10-15 мин после его приема. При приеме 50мл 40%-ной водки положительный результат наблюдается в течение 1,5 ч; 100 мл — 3-3,5 ч; 200 мл — 6-6,5 ч; 250 мл — 8-9 ч; 500 мл — 15-18 ч. Эти цифры в определенной степени условны, так как у разных людей активность основного окисляющего алкоголь фермента (алкоголь-дегидрогепазы) выражена по-разному. При приеме до 500 мл жигулевского пива результат пробы может быть отрицательным.

При объективном обследовании отмечают внешний вид обследуемого (состояние одежды, ее загрязнение, наличие рвотных масс, состояние кожных покровов, наличие повреждений), поведение (возбужден, болтлив, агрессивен, сонлив, плачет), состояние сознания (ориентирован ли в месте, времени и окружающей обстановке, а также в своей личности), память, способность связного изложения мыслей и правильного счета, речевую способность при чтении текста. Исследуют вегетативно-сосудистые реакции, пульс, дыхание, состояние зрачков и реакцию их на свет. Констатируют наличие тошноты, рвоты, икоты.

Обращают внимание па состояние двигательной сферы (подвижен. заторможен), мимику, походку, устойчивость при стоянии с закрытыми глазами, дрожание пальцев рук, век, языка, способность выполнять ходьбу с быстрыми поворотами, точные движения (поднимание с пола мелких предметов, касание кончика носа пальцем при закрытых глазах и др.), устойчивость в пробе Ромберга.

Выясняют состояние рефлексов и сохранность болевой чувствительности. наличие или отсутствие признаков нервно-психического расстройства (бреда, галлюцинаций и др.). При обнаружении признаков опьянения врач должен исключить отравление техническими жидкостями (метиловым спиртом, этиленгликолем, дихлорэтаном и др.).

Нередко наблюдается сочетание алкогольного опьянения с острой черепно-мозговой травмой. При наличии наружных повреждений на голове или «травматического» анамнеза пострадавшие, особенно находящиеся без сознания, должны быть подвергнуты тщательному неврологическому обследованию. При обнаружении признаков черепно-мозговой травмы пострадавший подлежит срочной госпитализации.

У отдельных лиц при употреблении небольших доз алкоголя может развиться патологическое опьянение. Оно проявляется глубокими психическими расстройствами с затемнением сознания, галлюцинациями, бесцельными и разрушительными действиями. Экспертизу в таких случаях проводят только психиатры.

Все данные, полученные в результате опроса, объективного исследования и предварительных проб, заносят в Акт медицинского освидетельствования. Акт завершается выводами о наличии и степени алкогольного опьянения. Выводы формулируют на основании анализа результатов всех проведенных исследований.

В итоге медицинского освидетельствования врач должен прийти к одному из следующих выводов.

Трезв. Никаких признаков употребления свидетельствуемым алкогольных напитков не обнаружено, патофизиологические явления отсутствуют, поведение свидетельствуемого правильное, химические пробы на алкоголь отрицательные.

Легкая степень опьянения: умеренное нарушение интеллекта, эмоционально-волевой сферы, вегетативно-сосудистых реакций, двигательной сферы; химические пробы на алкоголь положительны.

Средняя степень опьянения: значительные нарушения процессов мышления, критической способности, внимания, резкое усиление или извращение эффектов, нарушение движений, расстройства со стороны сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем; пробы на алкоголь положительны.

Тяжелая степень опьянения: имеются признаки общего торможения нервной системы, включая серьезные нарушения со стороны не только головного мозга, подкорковых центров, но и продолговатого и спинного мозга; пробы на алкоголь положительны. Возможен смертельный исход.

При неясной клинической картине и нечетких результатах предварительных проб на алкоголь, а также в случаях, связанных с совершением правонарушений, следует взять кровь и мочу для качественного и количественного исследований на алкоголь.

Кровь для количественного определения алкоголя берут из вены. Кожу обрабатывают раствором сулемы 1:1000 или другим нелетучим антисептиком. Нельзя применять для этого спирт, йодную настойку или бензин, так как это может отразиться на результатах исследований. Не следует также обрабатывать спиртом инструментарий и посуду. Кровь в объеме 5-10 ли помещают в небольшую пробирку или флакон из-под пенициллина, которые плотно закрывают резиновой или полиэтиленовой пробкой так, чтобы в пробирке или флаконе не оставалось воздуха. Пробу мочи берут во флакон из-под пенициллина. Взятый материал как можно скорее направляют в ближайшее учреждение судебио-медицинской экспертизы.

Количественное определение алкоголя в крови и моче проводят либо фотометрическим методом, либо методом газожидкостной хроматографии.

При определении степени алкогольного опьянения помимо данных психоневрологического обследования ориентируются на официальные методические указания (табл. 5). Давая оценку факту и степени алкогольного опьянения, следует иметь в виду, что в период, когда происходит всасывание алкоголя из желудка и кишечника, концентрация алкоголя в крови выше, чем в моче. В среднем всасывание продолжается от 1,5 до 3 ч. В период окисления и выведения содержание алкоголя в крови начинает уменьшаться, а в моче (по сравнению с кровью) повышается. Иногда доказать прием ос-видетельствуемым алкоголя удается только по результатам исследования мочи. так как в крови алкоголя уже нет или он имеется в незначительных количествах. Содержание алкоголя в моче при отсутствии его в крови свидетельствует лишь о факте имевшего место приема алкоголя и не дает возможности установить степень алкогольного опьянения. Сопоставление концентраций алкоголя в крови и моче может играть важную роль при ориентировочном установлении времени приема алкоголя.

Таблица 5

Для военнослужащих, получивших ранения при боевых действиях в период Великой Отечественной войны, государство установило ряд льгот. Но некоторые военнослужащие, утратившие военно-медицинские документы, не могут воспользоваться этими льготами. В таких случаях для установления характера и давности следов бывших ранений во врачебных комиссиях при военных комиссариатах, в военных окружных и гарнизонных военно-врачебных комиссиях проводят освидетельствование с обязательным участием судебно-медицинского эксперта.

Вначале необходимо ознакомиться со всеми медицинскими документами, касающимися бывших ранений. У обследуемого выясняют время и обстоятельства, при которых было получено повреждение, его характер, а также применявшееся лечение. В последующем содержание рассказа отражают в свидетельстве о болезни.

Начиная обследование, отмечают возраст, рост, телосложение, состояние и цвет кожных покровов, наличие рубцов и функциональных нарушений в связи с Рубцовыми изменениями. Сопоставление всех имеющихся на теле рубцов в ряде случаев способствует установлению происхождения и того рубца, который является предметом данного исследования.

Исследование рубцов кожи проводят при естественном освещении, так как правильное определение цвета и оттенков рубца имеет существенное значение для определения его давности. Рубцы осматривают, измеряют и ощупывают. Следует пользоваться лупой, ибо с ее помощью можно различить внедрение в кожу посторонних включений: копоти выстрела, металлических частиц и др. При этом отмечают локализацию, форму, длину и ширину, цвет и цветовые оттенки, наличие и характер пигментации, плотность рубца, состояние окружающих и подлежащих тканей, а также степень функциональных нарушений в связи с рубцом. Для этого ощупывают и проверяют состояние сухожилий, мышц и костей в зоне рубца. Иногда ошупыванием удается выявить инородные тела в мягких тканях. Сведения об эволюции рубцов приведены в табл.6.

Обязательным является рентгенографическое исследование. Оно необходимо для определения наличия, локализации, формы, размеров и природы инородных частиц, а также наличия, характера и объема последствий повреждений костной ткани. В тех случаях, когда в тканях выявляют пули, для установления их принадлежности к конкретным боеприпасам проводят специальную рентгеновскую съемку. Для этого применяют такой ракурс съемки, при котором пуля на рентгенограмме отобразилась бы своим боковым профилем, что позволяет определить форму пули, вычислить отношение ее длины к диаметру и сопоставить результат со специальными табличными данными.

Таблица 6

Результаты всех проведенных исследований объективно оценивают и сопоставляют с анамнезом. Суждение о характере и давности ранения дают, как правило, либо в форме предположения, допускающего возможность возникновения ранения при обстоятельствах и сроках, указанных обследуемым, либо в форме категорического отрицательного суждения, в котором указывают на несоответствие объективно установленных характера и (или) давности образования рубцов обстоятельствам и срокам получения ранения, рассказанным обследуемым. В обоих случаях выводы врачебной комиссии должны быть объективно и полноценно аргументированы.