Основы законодательства об охране здоровья граждан

Общие вопросы юридической ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения

Преступления против жизни и здоровья

Преступления против здоровья населения и общественной безопасности

Экологические преступления

Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления.

Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека

Законодательство о психиатрической помощи

Ответственность за причинение морального вреда

Судебно-медицинская экспертиза по "врачебным делам"

Разнообразие форм оказания медицинской помощи населению, появление наряду с государственными муниципальных и частных медицинских услуг ставят на более высокую ступень необходимость четкой правовой регламентации врачебной деятельности, работы среднего и младшего медицинского персонала. Недочеты в этой работе, неправильные действия медицинского персонала могут быть основанием не только для морального осуждения и общественного порицания, но и для привлечения врача или иного медицинского работника к различным видам юридической ответственности.

Элементы правового регулирования медицинской деятельности появились одновременно с рождением медицины.

Каковы обязанности врачующего по отношению к больному? Какую он несет ответственность за неблагоприятные исходы лечения? Существовавшие во все времена писаные и неписаные законы, касаясь различных взаимоотношений в обществе, не могли обойти стороной эти вопросы, то есть не могли не затронуть взаимоотношений врача и пациента. Эти законы на протяжении истории были весьма многообразны.

В рабовладельческом обществе лечение приравнивалось к действию сверхъестественной силы. Поэтому существовала абсолютная ответственность целителя за смерть больного. Исключительный научно-исторический интерес представляет высеченный на камне свод законов вавилонского царя Хаммурапи, правившего в 1792—1750 гг. до нашей эры. Из всех 282 параграфов свода закона, регулировавших все стороны жизни царства, 8 законов прямо определяли ответственность врача за свои профессиональные действия. Вот пять наиболее характерных из них:

§ 215. Если врач произвел кому-нибудь трудную операцию медным ножом и спас ему жизнь или снял кому бельмо медным ножом и сохранил ему глаз, то должен получить 10 сиклей серебра.

§ 216. Если то был раб, то его господин должен уплатить врачу 2 сикля серебра.

§ 218. Если врач производит кому-нибудь тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, снимает кому-нибудь бельмо и лишает его глаза, то должно отсечь ему руки.

§ 219. Если врач производит рабу тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, то он должен за раба доставить хозяшгу другого раба.

§ 220. Если врач снимает медным ножом бельмо рабу и лишает его глаза, то должен деньгами уплатить половину стоимости раба.

Несмотря на выраженный дискриминационный характер по отношению к рабам, появление законов о врачебной ответственности в ту далекую эпоху было исключительно прогрессивным актом.

В древнем Египте врачи в своей деятельности должны были руководствоваться правилами «Священной книги». Если врач лечил в полном соответствии с этими правилами, то независимо от исхода лечения он освобождался от ответственности. Та же позиция изложена и в Римском праве. В древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за продажу ядов с целью отравления, за аборт и кастрацию.

В эпоху раннего христианства появились суровые законы за неоказание помощи больному. Например, в Палестине за такое преступление в отношении людей свободного звания полагалась позорная казнь и конфискация имущества.

В период зарождения и развития капитализма ответственность врача за профессиональные правонарушения стала рассматриваться с коммерческих позиций.

В России в средние века врачевание считалось чародейством. Поэтому за вред, причиненный лечением, врач нес ответственность как за умышленное преступление. История Древней Руси сохранила сведения о болезни и смерти сына Великого князя Иоанна III. Лекарь Леон, лечивший княжеского сына, после его смерти по приказанию Великого князя подвергся умерщвлению. Другого лекаря по имени Антон, лечившего татарского князя Каракучу, после смерти последнего зарезали «яко овцу». В конце XVII века (1686 г.) в одном из царских указов лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью». Позднее русское законодательство изменилось, и за смерть от неправильного лечения или «важный вред здоровью» виновный предавался церковному покаянию. Если подобных последствий не происходило, то врачам, допустившим ошибки, воспрещалась практика «доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела».

Прогрессивная регламентация врачебной деятельности в России началась при Петре I. Законодательные акты Петра I определяли требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: «Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно так и денно отправлять мог». В Морском уставе Петра I говорилось: «Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, отчего им бедство случится, то оной яко зло-творец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек».

Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 году и с незначительными частными дополнениями просуществовал до октября 1917 года.

В последующем, вплоть до начала 90-х годов, правовые акты, регламентирующие деятельность медицинских работников, определялись с позиции норм социалистического законодательства.

В последнее десятилетие были приняты следующие Законы, регламентирующие медицинскую деятельность: Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (1993); Закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991); Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992); Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1992); Закон РФ «О защите прав потребителей» (1992) и др.

Одной из важнейших задач государства является охрана здоровья граждан. Недочеты в этой работе, неправильные действия медицинского персонала могут быть основанием не только для морального осуждения и общественного порицания, но и для привлечения врача или иного медицинского работника к дисциплинарной или уголовной ответственности.

В ноябре 1991 года высший законодательный орган страны принял постановление о «Декларации прав и свобод человека и гражданина». Сущность этого постановления сводилась к принятию Декларации и приведению российского законодательства в соответствие с ее положениями. Декларация стала одним из основных элементов Конституции Российской Федерации 1993 года и составила основное содержание ее II главы (ст. 17-64). Здесь заложен ряд кардинальных положений:

— равенство всех граждан перед законом и судом;

— право на жизнь;

— охрана достоинства личности государством;

— право на личную неприкосновенность, личную и семейную тайну, защиту чести и достоинства;

— запрещение распространения информации о частной жизни человека;

— право на частную собственность;

—- защита государством материнства, детства и семьи;

— гарантии социального обеспечения по возрасту, болезни и инвалидности;

— право на охрану здоровья и медицинскую помощь;

— право на благоприятную окружающую среду;

— государственная защита прав и свобод человека, гарантии их

служебной защиты и право на возмещение причиненного

вреда.

Декларация прав и свобод человека и ее регламентация в Конституции Российской Федерации не исчерпываются приведенными нормами. Однако последние приведены здесь постольку, поскольку они прямо или опосредованно касаются здоровья граждан и нашли свое развитие в других законодательных актах.

Следует иметь в виду, что в исключительном ведении государства, среди прочих, находится регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина, установление основ федеральной политики в области экологического и социального развития, в то время как в совместном ведении государства и субъектов федерации находится охрана окружающей среды, обеспечение экологической безопасности, координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства, осуществление мер по борьбе с эпидемиями. Реализация этих положений обеспечивается исполнительной властью — Правительством Российской Федерации.

Перечисленные положения полностью соответствуют таким основам конституционного строя, как:

— три высшие ценности — человек, его права и свободы (ст. 2);

— обязанность государства по признанию, соблюдению и защите прав и свобод (ст. 2);

— равные права и свободы каждого гражданина, в сочетании с его равными конституционными обязанностями (ст. 6);

— государственная политика по обеспечению достойной жизни

человека, охране его здоровья и о гарантиях социальной защиты (ст. 7).

Основы взаимоотношений между каждым человеком и государством в области здравоохранения определяет ст. 41. В ней говорится о том, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Эта статья провозглашает обязанность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать гражданам бесплатную медицинскую помощь и в то же время предусматривает ответственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью людей. Иначе говоря, взаимоотношения между пациентом и врачом в нашей стране определяются, с одной стороны, конституционным правом каждого человека на получение бесплатной медицинской помощи, а с другой — конституционной обязанностью государства в лице государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать такую помощь.

Базовым законом, определяющим взаимоотношения государства, его органов, учреждений и граждан нашей страны являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993).

Следует отметить, что «Основы» в существенной степени отличаются от ранее действовавшего аналогичного закона более глубокой проработкой основных позиций, а также рядом новых принципиальных положений. Это определяет необходимость остановиться на структуре и содержании этого нормативного акта.

В законе 12 разделов.

В I разделе излагаются общие положения данного закона. Отмечается, что охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и
противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья каждого человека. При этом гарантируется охрана здоровья каждого человека в соответствии с конституционными нормами.

— необходимость соблюдения прав человека и гражданина;

— приоритет профилактических мер в вопросах охраны здоровья граждан;

— доступность медико-социальной помощи;

— социальная защищенность граждан при утрате здоровья;

— ответственность за обеспечение прав граждан по охране их здоровья со стороны органов государственной власти и управления предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, а также — должностных лиц. Общие положения определяют следующие задачи по охране здоровья граждан: установление ответственности и компетенции органов государства, субъектов федерации и местного самоуправления по вопросам охраны здоровья граждан; правовое регулирование в структурах государственной, муниципальной и частных систем здравоохранения; определение прав граждан по охране их здоровья; установление гарантии соблюдения этих прав;

определение профессиональных прав, обязанностей, ответственности и социальной защиты медицинских и фармацевтических работников.

Раздел II касается разграничения компетенции государства, субъектов федерации и муниципальных органов по охране здоровья граждан.

К компетенции Российской Федерации относится разработка основ и реализация федеральной государственной политики по охране здоровья граждан. Субъекты федерации и муниципальные органы обеспечивают осуществление государственных программ, а также разработку и реализацию собственных программ по охране здоровья граждан.

Раздел III определяет основные положения организации охраны здоровья в государстве. Они касаются финансирования, са-нитарно-эпидемиологического благополучия населения, организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, порядка и условий лицензирования медицинской деятельности, вопросов медицинской этики. Государственные и муниципальные системы здравоохранения во многом носят традиционный характер.

Частная система здравоохранения не была предусмотрена прежним законодательством, поэтому на этой системе следует остановиться более подробно. К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. В частную систему здравоохранения входят лечебно-профилактические, аптечные, научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами. На деятельность учреждений частной системы здравоохранения распространяются все нормативные акты, действующие в государстве.

Раздел IV посвящен правам граждан в области охраны здоровья. Поскольку эти права должны обеспечиваться деятельностью медицинских предприятий, учреждений и организаций, а также частнопрактикующими медицинскими работниками, следует привести более подробные сведения из этого раздела.

Кардинальным положением является неотъемлемое право граждан на охрану здоровья. Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, доступной медико-социальной помощью.

Конституция разъясняет понятие мер по социальной помощи, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами.

Медико-социальная помощь оказывается в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в учреждениях социальной защиты. При этом бесплатная медицинская помощь оказывается только государственными и муниципальными медицинскими учреждениями и предприятиями. Гарантированный объем такой помощи должен соответствовать программам обязательного медищгаского страхования.

Граждане могут получить дополнительные медицинские услуги за счет личных средств, программ добровольного медицинского страхования, средств предприятий, учреждений и организаций.

Предусматривается комплекс мер по охране здоровья граждан, которые заняты отдельными видами профессиональной деятельности, сопряженными с вредными и опасными для здоровья условиями труда.

Раздел V разъясняет права определенных групп населения в области охраны здоровья, семьи, беременных женщин и матерей, несовершеннолетних, граждан пожилого возраста, инвалидов,

военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих па службу по контракту, задержанных и заключенных.

Кроме того, законодательство устанавливает права граждан, оказавшихся в чрезвычайных ситуациях и в экономически неблагоприятных районах.

Раздел VI представляется одним из наиболее важных, поскольку относится к каждодневной медицинской практике. В нем перечисляются следующие права граждан при оказании медико-социальной помощи:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведениях;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33;

9) получение информации о своих правах и обязанностях, а также состоянии своего здоровья; выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и других услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 Основ в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении — предоставление условий для отправления религиозных обрядов (в том числе отдельного помещения), если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Несмотря на то что перечень прав пациента достаточно велик, среди них нет значимых в большей или меньшей степени. Каждое из них является неотъемлемым правом пациента, гарантированным законом, и должно быть обеспечено государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения. Невыполнение или ненадлежащее выполнение перечисленных прав влечет за собой ответственность, предусмотренную законодательством, причем форма и мера ответственности могут быть разными в зависимости от объема и характера причиненного пациенту ущерба. В этой связи виновные лица могут привлекаться к уголовной, дисциплинарной, материальной и моральной ответственности. При этом в качестве наказания как отдельные лица, так и учреждения в целом могут лишаться права заниматься медицинской деятельностью.

Перечисленные нрава необходимо рассматривать во взаимосвязи с моральными нравственно-этическими нормами, регулирующими деятельность медицинского работника. Неправильно говорить о приоритете юридических или нравственных норм. Они должны находиться в гармоничном соотношении не столько дополняя, сколько проникая друг в друга. Наиболее выразительным примером может быть сопоставление приведенного в законе перечня прав пациента с положениями клятвы Гиппократа. Вот эта знаменитая клятва:

«Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панаке-ей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучить, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательствами и клятвой но закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных утех с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы при лечении — а также и без лечения — я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные веши тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

К сожалению, не все медики достаточно глубоко осознают необходимость строгой юридической регламентации деятельности врача. Так известный хирург академик Н. М. Амосов пишет:

«Нужно доверять совести врача, так как никакие юридические законы не могут ее заменить».

Между тем, это эффектное выражение не может считаться правильным, так как в нем противопоставляются тесно связанные друг с другом морально-этическая и правовая стороны деятельности врача. Вполне справедливо прокомментировал заявление академика Н. М. Амосова профессор юридического факультета Санкт-Петербургского Университета М. Д. Шаргородский: "Конечно, никакие юридические законы не могут заменить совести врача, но и совесть не может заменить юридических законов по той простой причине, что совесть не у всех имеется».

Здесь уместно привести случай из судебной практики, о котором сообщил один из ведущих петербургских ученых-юристов профессор И. Ф. Крылов. В свое время городским судом был осужден уролог М. С целью подтвердить «эффективность» предложенного им метода хирургического лечения туберкулеза почек он умышленно составлял неправильные диагнозы больным, которым эти операции были не просто не показаны, а — противопоказаны. Можно ли доверять совести этого врача? Да и есть ли у него совесть?

«А разве он единственный урод в семье врачей?» — задает вопрос И. Ф. Крылов и отвечает: «Такой гарантии, к сожалению, никто дать не может». На самом деле, если такая гарантия была бы, законы были бы не нужны. А пока юридические законы должны быть преградой для тех, чья совесть молчит. Не противопоставление, а гармоничное сочетание морально-этических и правовых норм — основа и гарантия плодотворной деятельности врача. Высокая нравственность врача, его морально-этические устои должны содействовать глубокому пониманию и осознанию сути закона и необходимости его точного исполнения.

В этом же VI разделе отдельно рассматривается право граждан па информацию о состоянии здоровья. Эта информация касается сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе, прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Закон особо подчеркивает, что информация должна быть доведена до пациента в доступной форме, лишенной специальных медицинских терминов и выражений. Предоставление информации является обязанностью лечащего врача, заведующего отделением лечебно-профилактического учреждения или другого специалиста, принимавшего или принимающего непосредственное участие в обследовании и лечении.

Интересным представляется положение закона о том, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме пациенту и членам его семьи, если он не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданину предоставлено право знакомиться с медицинскими документами (историей болезни, амбулаторной картой, результатами амбулаторных и инструментальных исследований и др.). Исключение составляют медицинские документы, содержащие врачебную тайну.

По-новому в законе говорится о согласии пациента на медицинское вмешательство.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является добровольное согласие гражданина, при условии его достаточной информированности о состоянии своего здоровья. Согласие на медицинское вмешательство в отношении детей и подростков до 15 лет, а также признанных по закону недееспособными граждан (душевнобольных) дают их законные представители — родители, опекуны, попечители. При их отсутствии решение о медицинском вмешательстве может принимать консилиум, а при невозможности собрать консилиум — лечащий (дежурный) врач. Если состояние гражданина не позволяет ему осознанно выразить свою волю, а медицинское вмешательство по состоянию здоровья пациента не допускает отлагательства, вопрос о проведении вмешательства решает консилиум, а при невозможности его созыва — лечащий (дежурный) врач.

Во всех случаях, когда единоличное решение принимает лечащий (дежурный) врач, он должен поставить в известность должностных лиц медицинского учреждения и законных представителей пациента.

Пациент и его законные представители имеют право отказаться от медицинского вмешательства. При этом им в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Отказ оформляется записью в медицинском документе (истории болезни, медицинской карте и т.п.) и подписывается пациентом либо его законным представителем и медицинским работником.

При отказе родителей или законных представителей детей до 15 лет или недееспособных лиц в случаях, когда медицинская помощь направлена на спасение жизни, медицинское учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов пациентов.

Отдельно предусматривается оказание медицинской помощи определенной категории граждан без их согласия: лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лицам, страдающим тяжелыми психическими заболеваниями, и тем, кто совершил общественно опасные деяния. В таких случаях предусматриваются следующие виды медицинской помощи:

— медицинское освидетельствование;

— госпитализация;

— наблюдение;

— изоляция.

В разделе VII впервые законом регулируется медицинская деятельность по планированию семьи и в отношении репродуктивной функции человека. Допускается искусственное оплодотворение и имплантация эмбрионов — это является правом женщины детородного возраста. Такие вмешательства разрешаются только в медицинских учреждениях, получивших лицензию на данный вид деятельности, при наличии письменного согласия одинокой женщины или обоих супругов. При проведении искусственного оплодотворения и имплантации эмбрионов женщина имеет право на информацию о самой процедуре, о медико-правовых аспектах ее последствий, о результатах медико-генетического обследования, о внешних данных, национальности донора.

Эти данные предоставляются врачом, осуществляющим медицинское вмешательство. Сведения о данном медицинском вмешательстве составляют врачебную тайну, а незаконное его проведение влечет за собой уголовную ответственность.

Закон предоставляет женщине право самой самостоятельно решать вопрос о материнстве. По желанию женщины искусственное прерывание беременности допускается при сроке до 12 недель, по социальным показаниям — до 24 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности должно проводиться по программе обязательного медицинского страхования, в учреждениях, имеющих соответствующую лицензию, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяет федеральное министерство здравоохранения, а социальные показания — федеральное правительство.

Игнорирование хотя бы одного из указанных условий искусственного прерывания беременности является незаконным и влечет уголовную ответственность.

В VIII разделе излагаются гарантии осуществления медико-социальной помощи.

Закон предусматривает оказание первичной медико-санитарной, скорой и специализированной медицинской помощи, а также медико-социальной помощи некоторым категориям граждан.

Понятие «первичная медико-санитарная помощь» предусматривает: во-первых, лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других неотложных состояний; во-вторых, проведение санитарно-гнгиенических и противоэпидемических мероприятий, профилактику важнейших заболеваний, включая санитарно-гигиеническое образование населения; в-третьих, проведение мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства. В Законе говорится и о «других мероприятиях» по оказанию медико-санитарной помощи «по месту жительства», хотя содержание этих мероприятий не раскрывается.

Закон возлагает оказание первичной медико-санитарной помощи на учреждения муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемнологической службы', допуская участие в этой работе государственных и местных учреждений на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Скорая медицинская помощь оказывается в тех случаях, когда требуется безотлагательное медицинское вмешательство, без проведения которого создается реальная опасность для жизни больного или пострадавшего человека. Эту помощь оказывает специальная государственная или муниципальная службы скорой помощи. Ее обязаны осуществлять также все медико-профилактические учреждения (независимо от ведомственной и территориальной подчиненности), медицинские работники, а также другие лица, обязанные ее оказывать в виде первой помощи по закону или специальному правилу.
 

' Объем, порядок и финансирование оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливается администрацией в соответствии с местными программами обязательного медицинского страхования и целевыми фондами, федеральными и региональными, а также нормативными актами
 

Скорая медицинская помощь бесплатна для всех лиц, находящихся на территории Российской Федерации. При угрозе жизни человека медицинские работники имеют право использовать любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. За отказ в предоставлении транспорта должностные лица или владельцы транспорта несут ответственность по закону.

Специализированная медицинская помощь оказывается в тех случаях, когда требуются специальные методы диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Такая помощь осуществляется врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих лицензию на данный вид деятельности. Финансирование специализированной помощи производится из разных источников: от средств государственной системы здравоохранения до личных средств граждан. Гражданам, страдающим социально значимыми и опасными для окружающих заболеваниями, в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях оказывается медико-социальная помощь, причем в первом случае помощь предоставляется бесплатно или на льготных условиях, во втором — только бесплатно.

Отдельная статья закона касается применения новых медицинских методов, лекарственных средств и биомедицинских исследований. В медицинской практике могут быть применены средства, разрешенные к использованию только в установленном законом порядке. В интересах больного могут быть применены и иные средства, но только с его добровольного письменного согласия, а для детей и подростков до 15 лет — лишь при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей.

Биомедицинские исследования с привлечением человека допускаются исключительно в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения. При этом должны соблюдаться следующие условия: 1) проведение предварительных лабораторных экспериментов (с положительным эффектом, в том числе и на животных — В. П.)~, 2) предоставление гражданину информации о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования;

3) письменное согласие гражданина, который может отказаться от исследования на любом этапе его проведения. Нарушение хотя бы одного из этих условий преследуется по закону.

В ряде случаев тяжело страдающие неизлечимые больные обращаются с просьбой ускорить наступление их смерти (эвтана-зия). Закон запрещает медицинскому персоналу осуществление этой просьбы как какими-либо действиями или средствами, так и прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Нарушение этого положения влечет за собой уголовную ответственность. Право человека на эвтаназию постоянно дискутируется широкой общественностью: медицинскими работниками, психологами, богословами и др. При этом высказываются явно противоположные точки зрения: от запрета до допустимости эвтана-зии по настоянию обреченного пациента, страдающего от неизлечимого заболевания. Однако не следует путать дискуссии с необходимостью выполнять действующий закон.

Законодательство допускает изъятие у человека органов и тканей для трансплантации. По этому поводу принят специальный закон, который детально будет рассмотрен на с. 367-374. Отметим только, что «Основы» однозначно указывают, что органы и (или) ткани человека не могут быть предметом продажи и коммерческих сделок.

Нередко в связи с предстоящим изъятием органов и (или) тканей требуется констатировать смерть человека. Это разрешается делать только врачу или фельдшеру в соответствии со специальным положением федерального Министерства здравоохранения.

Для получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания может проводиться патологоанатомическое вскрытие трупа. При наличии письменного заявления родственников умершего и при отсутствии признаков насильственной смерти вскрытие не производится. По требованию родственников для участия во вскрытии может быть приглашен специалист (с его согласия), либо может быть назначена и проведена независимая медицинская экспертиза.

Раздел IX предусматривает несколько видов экспертиз: временной нетрудоспособности, медико-социальную, военно-врачебную, судебно-медицинскую, судебно-психиатрическую и независимую медицинскую. Порядок их проведения определяется соответствующими положениями и инструкциями. Уместно подчеркнуть, что ст. 52 «Основ» недвусмысленно указывает, что судебно-медицинская экспертиза является составным элементом системы здравоохранения.

Раздел Х рассматривает права медицинских и фармацевтических работников.

Право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью имеют лица с высшим или средним медицинским и фар-

мацевтическим образованием. Для занятия определенными видами данной деятельности требуются сертификат' специалиста и лицензия. Сертификат выдается либо после окончания аспирантуры или ординатуры, либо после специализации или повышения квалификации, либо после проверочного испытания комиссиями профессиональных ассоциаций по теории и практике избранной специальности.

При перерыве в работе по специальности более 5 лет возобновление этой деятельности возможно только после переподготовки или проверочного испытания.

Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность.

Все эти положения касаются медицинских и фармацевтических работников как государственной и муниципальной систем здравоохранения, так и занимающихся частной медицинской практикой.

Установлен отдельный порядок получения права на занятие народной медициной (целительство).

Закон дает понятия лечащего и семейного врача. Первым является врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении, второй — это врач, имеющий специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи.

Закон определяет статус лечащего врача:

— он назначается по выбору пациента или руководителя учреждения (подразделения);

— при требовании пациента о замене лечащего врача содействует выбору другого врача;

— организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента;

— предоставляет информацию о состоянии здоровья пациента;

— по требованию пациента или его законного представителя приглашает консультантов или организует консилиум (реализация рекомендаций консультантов возможна только по согласованию с лечащим врачом, исключая экстренные случаи, угрожающие жизни больного);

' В данном контексте сертификат понимается как документ, удостоверяющий способность врача или фармацевта заниматься работой по определенной узкой специальности (неврологией, акушерством и т.п.), а лицензия - это право на занятие данной деятельностью.

— единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней;

— при нарушении пациентом порядка, установленного в лечебно-профилактическом учреждении, лечащий врач может отказаться от наблюдения и лечения пациента (по согласованию с соответствующим должностным лицом), если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Лечащий врач несет ответственность за невыполнение или недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с действующим законодательством.

При получении диплома врачи дают клятву. Текст клятвы врача утверждается федеральным законодательным органом. Основные положения клятвы врача отражены в законе по охране здоровья граждан, поэтому за нарушение этой клятвы врачи несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

Закон предусматривает возможность создания профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций для защиты прав и совершенствования научной и практической деятельности входящих в них медицинских и фармацевтических работников.

Законодательством предусматривается социальная и правовая защита медицинских работников, а также условия оплаты труда и различных компенсаций.

В этом разделе достаточно подробно излагаются вопросы, связанные с врачебной тайной. Врачебную тайну составляют сведения о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе, обследовании и лечении гражданина. При этом ему должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности указанных сведений.

Сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть предоставлены без согласия гражданина или его законного представителя в следующих случаях:

— для определения порядка обследования и лечения гражданина, не способного выразить свою волю;

— при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

— по запросу правоохранительных органов в связи с расследованием или судебным разбирательством;

— если вред здоровью гражданина мог быть причинен в результате противоправных действий;

— в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для ин4)ормирования его родителей или законных представителей.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками, с учетом причиненного гражданину ущерба, несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Раздел XI посвящен международному сотрудничеству в области охраны здоровья граждан.

Раздел XII касается ответственности за причинение вреда здоровью граждан. В нем рассматриваются основания для возмещения вреда, порядок возмещения затрат за оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья, а также право граждан на обжалование действий, ущемляющих их права в области охраны здоровья.

Частные вопросы этих положений детализируются в других законодательных нормах (в уголовном, гражданско-правовом законодательстве и др.).

Надо заметить, что общие положения законодательства о здравоохранении развиваются и детализируются ведомственными документами, определяющими порядок решения частных вопросов здравоохранения. В этой связи вполне естественной является необходимость точного выполнения положений, записанных в таких ведомственных документах, как приказы, распоряжения, инструкции, правила, методические письма и т.д.

Любой врач, соблюдая морально-этические нормы, должен не только знать и выполнять свои обязанности, но и иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей.

Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения — широкое понятие. Оно включает в себя уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.

Уголовная ответственность врача наступает за совершение преступления, предусмотренного Уголовным Кодексом Российской Федерации (УК РФ).

УК РФ дает такое понятие преступления:

«Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания». При этом общественно опасным признается такое деяние, которое причиняет или создает возможность причинения ущерба объектам, охраняемым уголовным законом. К числу таких объектов относится здоровье человека. Поэтому применительно к медицинским работникам их профессиональным преступлением будет такое деяние (как активное действие, так и бездействие), которое причиняет вред здоровью граждан или создает возможность его причинения.

Не является преступлением действие (бездействие), хотя и формально «содержащее признаки какого-либо деяния, предусмотренного Уголовным Кодексом, но в силу малозначительности не обладающее общественной опасностью», то есть не причинившее вреда здоровью и не создавшее угрозы причинения вреда личности, обществу или государству.

Закон предусматривает две формы вины при совершении преступления, которое может быть совершено умышленно или по неосторожности.

Умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным умыслом.

О прямом умысле говорят в том случае, когда виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления. В профессиональной медицинской практике такие преступления крайне редки.

Если виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможность их наступления, не желало, но сознательно допускало их наступление или относилось к ним безразлично, речь идет об умышленном преступлении, совершенном с косвенным умыслом.

Примером умышленного совершения преступления может быть следующий случай из судебной практики.

В онкодиспансере у гражданки К. был диагностирован рак пищевода. Там же больная была признана неоперабельпой. Родственники обратились за помощью к хирургу X. — заведующему отделением районной больницы, который согласился прооперировать больную за определенное денежное вознаграждение. Больная была госпитализирована и ей была произведена операция: одномоментная резекция средней и частично нижней трети пищевода со сшиванием «конец в конец» центральной и периферической культей резецированного пищевода. На 2-й день после операции произошло расхождение шва, на 3-й день развился гнойный медиастинит, на 6-е сутки наступила смерть. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза пришла к заключению, что рак был операбелен, и что при двухмоментной,

двухэтапной операции допускались шансы на благоприятный исход. После получения такого заключения следователь в ходе допроса задал ряд вопросов обвиняемому врачу, на которые тот дал следующие ответы: а) «Как Вы расценивали прогноз?» — «Пессимистично»; б) «Была ли по Вашему мнению больная операбельной» — «Нет»; «Сократила ли операция жизнь больной?» — «В какой-то мере да, хотя она и была обречена»; г) «Почему Вы не использовали другие, более щадящие способы операции?» — «Больная все равно была обречена»; д) «Почему же Вы все-таки взялись ее оперировать?» — «Родственники настаивали, да и были предложены деньги».

Как следует из существа дела, выводов экспертизы и ответов врача, он вполне сознательно допускал сокращение жизни больной в результате проведенной операции, хотя и не желал ее смерти. В данном случае суд признал действия хирурга как убийство, совершенное с косвенньш умыслом.

Неосторожное преступление может быть совершено по легкомыслию или небрежности. В первом случае (преступное легкомыслие} виновное лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействий), но легкомысленно, без достаточных к тому оснований рассчитывало на их предотвращение. Во втором случае (преступная небрежность) виновное лицо, хотя и не предвидело возможность наступления таких последствий, однако при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.

Примером преступного легкомыслия может быть следующий случай. В стационар поступил больной с неосложпенным закрытым переломом бедра. Дежурный молодой хирург решил выполнить самостоятельно и единолично металлоостеосннтез. Во время операции развилось сильное кровотечение и операционный шок. Больной погиб. Показаний к метал-лоостеосинтезу не было. Хирург легкомысленно рассчитывал на то, что никаких интраоперационных осложнений не наступит и он благополучно выполнит операцию.

Преступная небрежность определяется как непредвидение наступления вредных последствий, хотя виновное лицо могло и должно было предвидеть их наступление. На практике преступная небрежность нередко связана с невежеством, медицинской неграмотностью. Бытует заблуждение, что незнание своих обязанностей не влечет уголовной ответственности. Это неверно. Получая врачебный диплом, молодой специалист не только получает право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя ответственность — уметь это делать. Не умеешь врачевать, заранее заяви о своей несостоятельности, откажись от врачебного диплома и не подвергай опасности самое ценное и самое хрупкое — здоровье и жизнь человека!

Не считается преступлением «случай» (невиновное причинение вреда, «казус», «несчастный случай в медицине»). Деяние призна-
ется совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо (например медицинский работник) не осознавало общественной опасности своего деяния, не предвидело его общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

II р и мер. Прежде чем ввести больному антибиотик, врач справился у больного, как он переносит лекарства и не было ли у него, в частности, необычных реакции на введение антибиотиков. Получив отрицательный ответ, врач тем не менее выполнил необходимые пробы для определения повышенной чувствительности больного к антибиотикам. Пробы дали отрицательный результат. Однако при введении антибиотиков у больного развился тяжелый анафилактический шок, из которого больной был с трудом выведен. Здесь вины врача нет. Он сделал все, что было необходимо. Наступивших последствий предвидеть не мог. С юридической точки зрения происшедшее должно быть расценено как невиновное причинение вреда, так как отсутствует какая-либо форма вины.

Время от времени в медицинской литературе появляются сообщения, в которых предпринимаются попытки систематизировать профессиональные правонарушения медицинских работников. Авторы этих публикаций полемизируют друг с другом, приводят «убедительные», по их мнению, аргументы и обоснования в защиту своей точки зрения. К сожалению, эти попытки несостоятельны, так как являются выходом за пределы медицинских знаний и вторжением в компетенцию юриспруденции. Впрочем особой необходимости специально «создавать» классификацию профессиональных преступлений медицинских работников нет, так как они уже систематизированы российским уголовным законодательством. Основные из них: а) преступления против жизни и здоровья; б) преступления против здоровья населения и общественной нравственности; в) экологические преступления; г) преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления. Классификация профессиональных преступлений медицинских работников представлена в таблице 8. Все статьи приведены по действующему Уголовному Кодексу Российской Федерации (УК РФ), принятому 24 мая 1996 года.

При выполнении своих профессиональных обязанностей медицинский работник может совершить умышленное (как правило, с косвенным умыслом) или неосторожное действие либо бездействие, последствиями которых могут быть вред здоровью или смерть пациента. В таких случаях ответственность наступает за убийство (ст. 105), причинение смерти по неосторожности (ст. 109),

Таблица 8

причинение умышленного (ст.ст. 111,112, 115) или по неосторожности (ст. 118) вреда здоровью.

На операцию с диагнозом аппендицита поступил подросток 12 лет. Во время наркоза он перестал дышать. Мероприятия по оживлению успеха не принесли. Оказалось, что вместо баллона с кислородом к аппарату был подключен баллон с углекислотой. Причиной смерти явилось отравление углекислым газом. Действия врача, дававшего наркоз, квалифицированы как причинение смерти по неосторожности.

Медицинская сестра должна была ввести больной внутривенно раствор брома. Взяв из медицинского шкафа, с того места, где обычно стоял бром, склянку с бесцветной жидкостью и, не обратив внимания на этикетку, сестра сделала инъекцию. У больной сразу же после инъекции начались судороги. Несмотря на принятые меры, больная через час погибла. Оказалось, что вместо брома сестра ввела 10 мл дикаина. Ее действия также были квалифицированы как причинение смерти по неосторожности.

Перед операцией аборта вместо новокаина врач ввел местно нашатырный спирт. Последствием явился некроз влагалища, части прямой кишки, мочевого пузыря и мочеточника. Принятыми мерами жизнь больной бьша спасена, однако женщина оказалась инвалидом 1 группы. Врач бьш осужден за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Ответственность за преступления против жизни и здоровья может наступить в результате незаконного применения методов профилактики, диагностики, лечения, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований. Порядок применения этих методов, средств и исследовании установлен ст. 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ОЗоОЗГ), в соответствии с которым возможно применение только разрешенных методов, средств и исследований. Закон допускает исключение, согласно которому не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении (в установленном порядке) методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в целях излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия, а для лиц моложе 15 лет — письменного согласия их законных представителей.

Медицинская деятельность немыслима без экспериментирования, как и любая другая наука. Однако специфика медицинского эксперимента состоит в том, что он не всегда может быть завершен в искусственных условиях и требует окончательной проверки лишь на организме человека, что связано с риском наступления вредных последствий. В таких случаях медицинское действие, предпринятое в порядке новаторства, с юридической точки зрения должно удовлетворять двум обязательным условиям:

1) оно должно быть осуществлено в интересах излечения больного, 2) новаторские средства и методы должны пройти необходимую предварительную проверку на животных. Такая проверка считается достаточной, если доказана возможность получения положительных результатов, что само по себе не исключает определенную степень риска. Риск во многом связан с состоянием здоровья конкретного пациента: чем тяжелее и опаснее состояние больного, не поддающееся лечению общепринятыми средствами, тем шире может быть диапазон оправданного риска; чем меньше опасности таит болезнь, тем большую вероятность благоприятного исхода должна показать апробация нового средства или метода на животных.

Понятие «риска» («врачебного риска», «риска в медицине») четко определяется УК РФ. В ст. 41 говорится: «I. Не является преступлением причинение вреда ... при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. 2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда... 3. Риск признается необоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой жизни многих людей...».

Риск правомерен, если соблюден ряд условий. Отсутствие хотя бы одного из них дает основание считать риск необоснованным, что при наличии последствий в виде вреда здоровью может повлечь уголовную ответственность. Приводим четыре обязательных условия обоснованного риска: 1) наличие доказанной опытными данными объективной возможности достижения полезной цели, например излечения больного, облегчения его страданий;

2) полезная цель не может быть достигнута нерискованными действиями, например консервативные методы лечения исчерпаны — необходима хирургическая операция; 3) наступление вредных последствий лишь возможно, но не неизбежно, например неблагоприятные последствия операции только возможны, но не являются неизбежными; 4) пациент должен быть согласен на применение рискованных медицинских действий. Согласие должно носить продуманный характер, то есть после предоставления больному полной информации как о состоянии его здоровья, так и о последствиях применения или отказа от применения предлагаемого медицинского вмешательства.

Закон предусматривает ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122). В отношении медицинского работника может быть возбуждено уголовное дело, если вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей произошло заражение ВИЧ-инфекцией. Примером может служить уголовное дело в отношении врачей г. Элисты, действия которых привели к заражению ВИЧ-инфекцией большой группы детей. В отношении заражения венерической болезнью закон прямо не указывает на возможность привлечения к уголовной ответственности медицинских работников. Однако поскольку заражение венерической болезнью приносит несомненный вред здоровью человека, медицинский работник, допустивший заражение пациента венерической болезнью, может быть привлечен к уголовной ответственности за неосторожное причинение вреда здоровью.

Ст. 123 У К РФ предусматривает незаконное производство аборта. По закону выполнение аборта разрешается только лицу, имеющему высшее медицинское образование соответствующего профиля — акушеру, гинекологу. Производство аборта лицом, не имеющим такого образования, считается незаконным.

Ст. 36 ОЗоОЗГ уточняет ряд положений, касающихся законного производства аборта. В ней записано, что право самостоятельно решать вопрос о материнстве принадлежит исключительно женщине. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке до 12 недель, а по социальным показаниям (невозможность содержать будущего ребенка из-за отсутствия материальных средств у одинокой безработной, отсутствие жилья у одинокой беженки, беременность несовершеннолетней и т. и.) — до 22 недель. При наличии медицинских показаний и согласия женщины аборт производится независимо от срока беременности. Перечень медицинских показаний определяется Министерством здравоохранения РФ, а социальных — Правительством РФ. Закон уточняет, что аборт может быть проведен только в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид медицинской деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку, то есть акушерами или гинекологами, либо врачами, прошедшими соответствующую специализацию.

Повышенную уголовную ответственность несут лица, ранее судимые за незаконное производство аборта.

Наибольшее наказание может понести лицо, которое произвело незаконный аборт, повлекший по неосторожности смерть потерпевшей или тяжкий вред ее здоровью: инвалидность, неизлечимую болезнь, бесплодие и др.

Уголовная ответственность в таких случаях наступает только тогда, когда установлена прямая причинная связь между действиями лица, производившего аборт, и наступившими тяжкими последствиями.

Если смерть женщины наступила после того, как врач произвел аборт в антисанитарных условиях или в обстановке, не гарантирующей ликвидации тяжких последствий, его действия могут рассматриваться не только по ст. 123, но и по п.2. ст. 105 как «убийство, то есть прижизненное причинение смерти другому человеку, в том числе женщине, заведомо для виновных находящейся в состоянии беременности». Такое преступление может быть совершено только с косвенным умыслом в отношении смерти беременной женщины, так как врач, хотя и не желал наступления опасных последствий своих действий, но должен был предвидеть возможность опасных последствий и сознательно допускал возможность их наступления.

Действия врача, сделавшего аборт в ненадлежащих условиях (даже в случае наступления тяжких последствий), будут уголовно ненаказуемы, если он действовал в условиях крайней необходимости, то есть если он проводил операцию по жизненным показаниям. Это положение касается любых операций, проводимых во имя спасения больного или пострадавшего, находящегося в критическом состоянии.

Юридическое понятие «крайняя необходимость» составляет одну из форм обстоятельств, исключающих преступный характер деяния. Определение этого понятия дается в ст. 39 УК РФ: «I) Не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам в условиях крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности..., если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышение пределов крайней необходимости. 2) Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред. равный или более значительный, чем вред предотвращенный».

Таким образом, понятие «крайняя необходимость» включает в себя два определяющих положения:

а) невозможность устранения опасности иными средствами, кроме причинения вреда,

б) причиненный вред должен быть меньшим, чем вред предотвращенный, причем имеется в виду не столько количественная, сколько качественная характеристика вреда (в качественном отношении активные действия врача, производящего операцию но жизненным показаниям, направлены на спасение больного, находящегося в критическом состоянии, то есть па предотвращение «абсолютного» вреда — смерти).

Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред здоровью либо смерть больного, наказывается по ст. 124 УК РФ. Эта статья предусматривает ответственность не только врачей, но и других медицинских работников, например среднего медицинского персонала, что соответствует ст. 20 ОЗоОЗГ.

Неоказание помощи больному может выразиться в том, что медицинский работник в конкретных условиях не выполняет действий, направленных на спасение жизни, излечение или облегчение страданий. Оказание медицинской помощи может выразиться как в действиях прямого медицинского характера (остановка кровотечения, трахеостомия, внутривенная инъекция лекарственного препарата и т. п.), так и опосредованного (доставка в лечебное учреждение, вызов специализированной медицинской бригады и др.).

Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинской помощи неуважительной, решается в каждом конкретном случае на основании оценки всех обстоятельств дела. Законом предусматриваются следующие уважительные причины:

а) крайнее переутомление или болезнь медицинского работника, требующие постельного режима или изоляции (в случае заразного заболевания);

б) занятость лечением другого, не менее тяжело больного пациента;

в) отсутствие транспортных средств для выезда к далеко находящемуся больному; в последнем случае суд при определении вины всегда ставит перед экспертами вопрос: сохранялась ли возможность оказания эффективной медицинской помощи, если врач добрался бы до пациента пешком? Время на дорогу суд определяет опытным путем.

Пример. В приемное отделение нейрохирургического стационара мать принесла ребенка, находившегося в бессознательном состоянии. Врач отделения не принял ребенка и отправил мать в соседнюю детскую больницу. Мать доставила ребенка в больницу без признаков жизни. Смерть наступила от аспирации инородного тела. Врач нейрохирургического стационара был осужден за неоказание помощи больному, повлекшее по неосторожности смерть.

Медицинские работники медико-социальных учреждений (домов престарелых, «Хосписов», домов ребенка и т. п.) могут быть привлечены к уголовной ответственности за оставление в опасности людей, находящихся в этих учреждениях (ст. 125 УК РФ). Речь идет об оставлении без помощи лиц, находящихся в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенных возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или беспомощности. Ответственность наступает в том случае, если виновный был обязан оказывать помощь, имел возможность ее оказывать, однако своим бездействием поставил пострадавшего или беспомощного человека в опасное для жизни или здоровья состояние.

К уголовным преступлениям, включенным в эту группу, относят ряд преступлений, связанных с незаконным обращением с наркотическими веществами и психотропными средствами, незаконное занятие частной медицинской и фармацевтической деятельностью, сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей, надругательство над телами умерших.

Незаконное распространение наркотических и психотропцых веществ — острая социальная проблема. Несмотря на принятые международные н российские меры контроля и борьбы ("Единая конвенция о наркотических веществах", 1961; "Венская конвенция о психотропных веществах", 1971; Постановление ВС РФ "О концепции государственной политики по контролю за наркотиками в РФ" от 22.07.1993 № 5494-1 и др.), в одних странах употребление наркотиков стабилизировано на высоком уровне, в других — прогрессирующе возрастает.

В соответствии со ст. 228, 229, 233 УК РФ незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт и хищение наркотических средств и психотропных веществ, а также незаконная выдача или подделка рецептов на такие вещества и средства влекут за собой уголовную ответственность. Незаконным считается нарушение специальных правил н инструкций по производству, изготовлению, переработке, хранению, учету, отпуску, реализации, продаже, распределению, перевозке, пересылке, приобретению, использованию, ввозу, вывозу либо по уничтожению указанных веществ, а также по порядку эксплуатации инструментов и оборудования, используемых при изготовлении наркотических средств и психотропных веществ. В целях охраны жизни и здоровья людей закон предусматривает производство таких средств и веществ только по специальному разрешению для удовлетворения научных и медицинских потребностей.

Незаконные действия с наркотическими веществами представляют высокую степень общественной опасности, способны причинить тяжкий, а нередко и непоправимый ущерб здоровью человека. Следовательно, установление уголовной ответственности за действия, способствующие распространению наркомании, обусловлено в первую очередь их высокой общественной опасностью. В то же время борьба с незаконным изготовлением, распространением наркотиков и психотропных веществ необходима не только потому, что такие действия могут причинить значительный вред здоровью человека, но и в связи с тем,

что такие противоправные действия ведут к совершению других, более тяжких преступлений.

К ответственности по этим статьям могут привлекаться как частные лица, так и работники государственных учреждений. В первую очередь это относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имеющим доступ к наркотическим и психотроп-ным средствам.

Под наркотическими закон понимает вещества, которые либо оказывают одурманивающее действие, либо вызывают эйфорию, либо способны в ряде случаев повлечь пристрастие к этим веществам (наркоманию), либо могут вызвать тяжелые душевные или иные заболевания. Наркотическими веществами, изготовление и сбыт которых преследуется по закону, являются опиум, морфин, пантопон, героин, гашиш, анаша и др.

Психотроппьши являются вещества, которые оказывают действие на центральную нервную систему и нарушают психическую функцию при применении их длительное время в повышенных дозировках.

Для наступления уголовной ответственности не имеют значения сроки хранения наркотических или психотропных средств, способы их изготовления, приобретения, перевозки, а также формы сбыта: продажа, обмен, дарение, дача взаймы и др. Наказание усиливается за незаконные действия с наркотическими и психотропными веществами в крупных размерах. «Крупный размер» наркотического вещества устанавливается в каждом случае отдельно с учетом массы, степени агрессивности и его стоимости.

Необходимо знать, что лицами, которым наркотические вещества вверены в связи с их служебными обязанностями, являются медицинские работники, сотрудники аптек, медицинских складов и баз. где хранятся эти вещества.

Ст. 235 УК РФ предусматривает ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью. Незаконным считается занятие этими видами деятельности без лицензии при наличии последствий в виде неосторожного причинения вреда здоровью или смерти.

Порядок обеспечения санитар! ю-эпидемиологического благополучия населения определяется специальным законом от 19 апреля 1991г.

Под санитарно-эпидемиологическим благополучием населения закон понимает такое состояние общественного здоровья и среды обитания людей, при котором отсутствует опасное и вредное влияние на организм человека факторов окружающей среды и имеются благоприятные условия его жизнедеятельности.

Для достижения санитарно-эпидемиологического благополучия создаются санитарные правила. Они представляют собой нормативные акты, устанавливающие критерии безопасности и (или) безвредности влияния на человека факторов среды его обитания, а также — санитарные и гигиенические требования к обеспечению благоприятных условий жизнедеятельности людей. Санитарные правила обязательны для всех государственных органов, общественных объединений, предприятий (независимо от ведомственной подчиненности), всех должностных лиц и отдельных граждан.

По закону граждане России имеют право на благоприятную среду обитания (окружающую природную среду, условия труда, проживания, быта, отдыха, воспитания и обучения, питание, потребляемую или используемую продукцию). При этом имеется в виду, что среда обитания не должна оказывать вредное влияние не только на ныне живущее население, но и на здоровье будущих поколений.

Если условия среды обитания нарушены и причиняют вред здоровью в результате массовых инфекционных или неинфекционных заболеваний, отравлений, профессиональных заболеваний, то граждане имеют право на возмещение ущерба здоровью в полном объеме. Для воспрепятствования попадания в неблагоприятные условия среды обитания закон предоставляет гражданам право на своевременное получение от предприятий и организаций (в пределах их компетенции) полных и достоверных сведений: а) о состоянии среды обитания и здоровья населения, эпидемической обстановке, действующих санитарных правилах; б) о принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия и их результатах; в) о качестве выпускаемых товаров, в том числе пищевых продуктов и питьевой воды.

Наделяя граждан указанным правом, закон обязывает их заботиться о состоянии собственного здоровья, здоровье и гигиеническом воспитании своих детей, соблюдать действующие санитарные правила и требования государственной санитарно-эпиде-миологической службы.

Закон устанавливает ряд общих требований по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения: 1) при планировании и застройке населенных пунктов должны создаваться условия для предупреждения и ликвидации вредного влияния факторов окружающей среды; 2) любой вид продукции народного хозяйства (на всех этапах производства, транспортировки, хранения и применения), должен отвечать действующим санитарным правилам; 3) новые технологии, материалы, вещества и изделия допускаются к применению лишь после разрешения государственной сапитарно-эпидемиологической службы; 4) санитарным правилам и международным требованиям безопасности должна соответствовать любая продукция, закупаемая за рубежом; 5) качество питьевой воды и атмосферного воздуха должны соответствовать санитарным нормам, а количество воды должно быть достаточным не только для физиологических, но и для хозяйственных потребностей человека; 6) в соответствии с санитарными нормами должны осуществляться захоронение, переработка, обезвреживание и утилизация производственных бытовых отходов; 7) требованиям санитарных правил должны соответствовать жилищные условия, обстановка производственной зоны, условия работы с радиоактивными веществами, другими источниками ионизирующего или неионизирующего излучения — шумом, вибрацией, электромагнитными полями радиочастот, ультразвуком и др.; 8) обеспечение профилактических медицинских осмотров системой обязательного медицинского страхования; 9) выполнение комплекса мер по предупреждению и ликвидации инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений; 10) проведение специальных экспертиз и консультаций по вопросам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Важным разделом закона «О санитарно-эпидемиологиче-ском благополучии населения» являются положения об ответственности за нарушения его требований. Здесь прежде всего дается понятие санитарного правонарушения, под которым признается посягающее на права граждан и интересы общества противоправное, виновное (умышленное или неосторожное) деяние (действие или бездействие), связанное с несоблюдением санитарного законодательства. При этом предусматриваются дисциплинарная, административная, уголовная и экономическая ответственность.

В целях обеспечения постоянного контроля за соблюдением закона устанавливаются государственный и ведомственный сани-тарно-эпндемиологический надзор, производственный и общественный контроль. Государственный надзор включает: а) наблюдение, оценку и прогнозирование состояния здоровья населения в связи с состоянием среды обитания; б) выявление и установление причин и условий возникновения инфекционных и массовых неинфекцнонных заболеваний и отравлений населения; в) разработку обязательных для исполнения мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения; г) осуществление комплекса контрольных гигиенических и противоэпидемических мероприятий; д) применение мер пресечения санитарных правонарушений и привлечение к ответственности виновных;

е) ведение государственного учета инфекционных, профессиональных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений населения, возникших в связи с неблагоприятным воздействием на здоровье человека факторов среды его обитания; ж) ведение санитарной статистики.

По закону в стране организуется единая Государственная са-нитарно-эпидемиологическая служба, на которую возложена функция проведения в жизнь всех перечисленных положений закона.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей (ст. 236 УК РФ). Эта статья подразумевает действующие правила и инструкции, направленные на предотвращение эпидемий или массовых отравлений. К их числу относятся:

— правила контроля за водоснабжением и качеством продовольственных продуктов,

— правила по обеспечению санитарного состояния общественных мест, транспорта и промышленных предприятий,

— правила профилактической дезинфекции мест общественного пользования и истребления разносчиков инфекций,

— правила проведения предохранительных прививок,

— правила выявления больных и бациллоносителей ,

— правила обязательной регистрации инфекционных заболеваний, изоляции и госпитализации больных,

— правила санитарной охраны границ и др.

В случае угрозы возникновения 11ли распространения эпидемических инфекционных заболеваний на соответствующих территориях вводятся особые карантинные правила, направленные на предупреждение, распространение и ликвидацию эпидемических заболеваний. Нарушение этих правил также образует состав преступления, предусмотренного ст. 236 УК РФ.

К сожалению, закон не дает количественных критериев «массовости» заболеваний или отравлений.

Врач несет уголовную ответственность как в случае ненадлежащего выполнения установленных санитарно-эпидемиологичес-ких правил, так и в случае их невыполнения.

В ряде случаев медицинские работники могут привлекаться к уголовной ответственности за сокрытие или искажение информации об обстоятельствах (событиях, фактах, явлениях), создающих опасность для жизни и здоровья людей (ст. 237 УК РФ). Такая ответственность может возникать при сокрытии или искажении информации о больных с венерическими, острозаразными инфекционными заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, радиационными поражениями и т.п. Опасность таких действий состоит в том, что упускается возможность или своевременность проведения мероприятий, направленных на предотвращение распространения таких поражений среди населения. Ранее такой статьи в УК РФ не было; по всей вероятности необходимость ее появления в числе других связана с Чернобыльской катастрофой.

Нередко в медицинской практике с научной или учебной целью необходимо проводить посмертные опыты или хирургические манипуляции на трупах людей. Допускается также посмертная заготовка органов и тканей от трупов для целей последующей трансплантации. Такие действия предусматриваются законом РФ "О трансплантации органов и(или) тканей человека" и специальными инструкциями о проведении посмертных операций на трупах людей (закон о трансплантации будет рассмотрен отдельно). Однако, если действия медицинских работников, производящих соответствующие разрешенные законом мероприятия, приводят к неоправданно обезображивающим тело последствиям, речь может идти об уголовной ответственности за надругательства над телами умерших (ст. 244 УК РФ).

В практических и научно-исследовательских учреждениях в связи с профессиональной деятельностью их сотрудников могут появляться различные объекты и отходы, требующие безопасного уничтожения или захоронения. Они могут иметь биологическое, бактериальное, вирусное, химическое и радиационное происхождение. Нарушение правил транспортировки, храпения, захоронения, использования данных веществ и отходов может создать угрозу причинения существенного вреда здоровью человека или окружающей среде. Эта угроза может реализоваться в реальном причинении вреда здоровью человека или его смерти, в загрязнении, отравлении или заражении окружающей среды, массовых заболеваниях людей или массовой гибели животных. В таких случаях виновные несут уголовную ответственность по ст. 247 УК РФ.

В тесной связи с описанными действиями находятся деяния, выражающиеся в нарушении правил безопасности при обращении с микробиологическими, либо другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248 УК РФ). Как правило, такие действия (бездействие) могут совершаться в специализированных медицинских научно-исследовательских учреждениях или специализированных практических лабораториях. Уголовная ответственность наступает в случае, если указанные нарушения повлекли причинение вреда здоровью человека, либо его смерть, либо распространение эпидемии или эпизоотии, либо иные тяжкие последствия.

Наличие в целом ряде медицинских учреждений вивариев, в которых содержатся крупные, средние и мелкие лабораторные животные, требует соблюдения установленных ветеринарных правил, определяющих порядок работы с животными. Если нарушение этих правил приводит к возникновению и распространению эпизоотии или иным тяжким последствиям, то наступает уголовная ответственность по ст. 249 У К РФ.

Нарушения правил, предусмотренных ст. 247-249 УК РФ, могут вызвать загрязнение вод или атмосферы и в случае причинения существенного вреда человеку или окружающей среде являются самостоятельными преступлениями, предусмотренными и ст. 250, 251УК РФ.

Наиболее частыми преступлениями, отнесенными в эту группу и встречающимися среди медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей, являются: злоупотребление должностными полномочиями (ст. 283 УК РФ), превышение должностных полномочий (ст. 286 УК РФ), незаконное участие в предпринимательской деятельности (ст. 289 УК РФ), получение взятки (ст. 290 УК РФ), служебный подлог (ст. 292 УК РФ), халатность (ст. 293 УК РФ).

Под злоупотреблением должностными полномочиями понимается использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это совершено из корыстной или личной заинтересованности и повлекло существенные нарушения прав и законных интересов граждан, либо организации, либо охраняемых законом интересов общества или государства. Степень вины возрастает при наступлении тяжких последствий.

Должностными лицами в медицинских учреждениях являются сотрудники, постоянно, временно или по специальным полномочиям выполняющие организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции.

Злоупотребление должностными полномочиями может иметь место при определении нетрудоспособности, инвалидности, годности к военной службе, при решении вопросов о госпитализации, при присвоении квалификационной категории специалиста, лицензировании и аккредитации и др.

Поскольку злоупотребление должностными полномочиями совершается из корыстных побуждений или иной личной заинте-
ресованности (получение взятки, вымогательство), оно, как правило, составляет дополнительный состав преступления.

Под превышением должностных полномочий понимают совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества и государства. Превышение должностных полномочий применительно к деятельности медицинского работника обычно проявляется в следующих типичных формах: а) действия, входящие в компетенцию вышестоящего должностного лица, б) действия, могущие совершаться только коллегиально, в) действия, которые неправомочно выполнять любое должностное лицо.

Противоправные действия должностного лица медицинского учреждения, выходящие за пределы его прав и полномочий, наиболее часто связаны с причинением вреда здоровью человека.

Превышение должностных полномочий может иметь место при проведении медицинскими работниками незаконных экспериментов на людях. Например в случаях проведения биомедицинских экспериментов на заключенных, что прямо запрещено ст. 29 ОЗоОЗГ.

В соответствии со ст. 43 ОЗоОЗГ любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения его письменного согласия. При этом подчеркивается, что гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. Нарушение любого из этих положений должностным лицом может рассматриваться как превышение им своих полномочий.

Другим примером превышения должностных полномочий может быть нарушение порядка медицинских вмешательств, установленного ст. 32 ОЗоОЗГ. Согласно этой статье необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является «информированное добровольное согласие» гражданина. Понятие «информированности» складывается из предоставления пациенту сведений о целях и методах, побочных последствиях, возможной степени риска, продолжительности послеоперационного лечения и его возможных результатах. Только всесторонняя оценка всей совокупности предоставленных данных может быть основанием для продуманного согласия. Сложности могут появиться в том случае, если больной отказывается от необходимой ему операции. В таких ситуациях перед врачом стоит сложная деонтологическая задача — убедить больного в необходимости операции. Однако совершенно очевидно, что при категорическом отказе пациента скальпель применен быть не может. Игнорирование этого положения влечет и нравственную, и уголовную ответственность.

Превышение должностных полномочий может наступить при нарушении порядка трансплантации органов и тканей человека, предусмотренного специальным законом РФ от 22.12.1992 г. Основные требования этого закона сводятся к следующему:

— трансплантация допускается только в тех случаях, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больному, либо восстановление его здоровья,

— изъятие органов и (или) тканей у живого донора возможно только после заключения консилиума врачей-специалистов о том, что изъятием не будет причинен значительный вред здоровью донора,

— трансплантация возможна только с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента,

— органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи,

— изъятие органов и тканей для целей трансплантации це допускается у живого донора моложе 18 лет (исключая случаи пересадки костного мозга) или недееспособного лица,

— забор органов и тканей разрешается только в государственных специализированных учреждениях здравоохранения,

— трансплантация возможна только с письменного согласия реципиента (исключая операции по жизненным показаниям),

— не допускается изъятие органов и (или) тканей от трупа, если на момент изъятия известно, что при жизни умерший человек, его близкие родственники или законные представители заявляли о несогласии с таким изъятием,

— разрешение на изъятие органов и (или) тканей от трупа дает главный врач учреждения здравоохранения, в котором производится изъятие, а при проведении судебно-медицинской экспертизы — и судебно-медицинский эксперт,

— у живого донора может быть изъят только парный орган (правильнее — один из парных органов), часть органа или ткани, отсутствие которых не повлечет необратимого расстройства здоровья (это положение в законе сформулировано неточно, так как необратимое расстройство здоровья наступает всегда, когда удален орган, ткань или их часть). Нарушение любого из этих положений влечет за собой уголовную ответственность за превышение должностных полномочий.

Не решена в прямой постановке вопроса проблема юридической регламентации реанимационных мероприятии. Речь идет о прекращении реанимационных мероприятий по отношению к «безнадежному» больному. Этот вопрос является составной ча-
стью проблемы так называемых «неизлечимых больных». Кардинально-гуманистический подход медицины и уровень современных медицинских знаний определяют необходимость до конца бороться за жизнь больного. При этом следует всегда учитывать два основных положения, известных со времен Гиппократа: 1) что неизлечимо сегодня, может быть излечимо завтра, 2) "неизлечимые больные" нередко вопреки медицинским канонам выздоравливают.

В юридическом плане отношение к продолжительности проведения реанимационных мероприятий у «безнадежно больных» можно определить косвенно, исходя их положений ст. 45 ОЗоОЗГ о запрещении эвтаназии: "медицинскому персоналу запрещается осуществлешге эвтаназии — удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни".

Превышение полномочий должностным лицом может проявляться и в других формах. Например, Инструкция о порядке заполнения и выдачи "Врачебных свидетельств о смерти" предусматривает выдачу этих документов патологоанатомами и судеб-но-медицинскими экспертами только на основании вскрытия трупа. Нарушение этого порядка носит явно противоправный порядок. Причем ответственность помимо указанных лиц несет и руководитель учреждения, где нарушается соответствующий порядок (главный врач, заведующий структурным подразделением, наделенный административно-распорядительными функциями).

Превышением полномочий руководителем является установление им своим распоряжением по медицинскому учреждению сокращенных или "самодеятельных" форм медицинской документации (амбулаторных карт, историй болезни, протоколов пато-логоанатомического исследования, заключений судебно-медицин-ского эксперта и т.п.). Помимо того, что такие документы не позволяют вести полноценный и достоверный государственный статистический учет, проводить достоверный эпидемиологический анализ заболеваемости и смертности населения, они могут, в случаях совершения преступлений, затруднить или сделать невозможным раскрытие преступления и доказательство вины лиц, совершивших правонарушение. Последнее касается в первую очередь руководителей судебно-медицинских учреждений.

Считается преступлением незаконное участие я предпринимательской деятельности. В таких случаях речь идет об учреждении должностным лицом (например, главным врачом больницы или другого лечебно-диагностического учреждения) организации, осуществляющей предпринимательскую деятельность (например, кооператив, центр платных диагностических или лечебных услуг), либо участие в управлении такой организации лично или через доверенное лицо вопреки запрету, установленному законом, если эти деяния связаны с предоставлением такой организации льгот и преимуществ или с покровительством в иной форме (например, перераспределение потока "выгодных" пациентов, первоочередное обеспечение созданной коммерческой организации современной диагностической аппаратурой, эффективными медикаментозными средствами и т. п.).

Служебным подлогом является внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной заинтересованности. Применительно к деятельности медицинских работников такими документами могут быть история болезни, медицинская книжка, амбулаторная карта, амбулаторный журнал, медицинские справки и др.

Служебный подлог в большинстве случаев сочетается с другими преступлениями, в частности с получением взятки. Состав преступления наступает при получении взятки лично или через посредника в любой форме: деньгами, вещами, оказанием услуг и др.

В соответствии со ст. 293 УК РФ халатность — это «неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства». Должностное лицо отвечает за халатность только в том случае, если у него имелась реальная возможность действовать надлежащим образом, а оно пренебрегло ею.

Халатность предполагает наступление существенного вреда, что в медицинской деятельности прямо или косвенно связано с причинением вреда здоровью граждан. Поэтому халатность, допущенная медицинскими работниками, может быть дополнительно квалифицирована как преступление против жизни и здоровья.

Примеры халатности в медицинской деятельности весьма разнообразны:

а) недостаточное обследование больных и невыполнение специальных диагностических исследований — больной поступает в приемное отделение с диагнозом аппендицит, достаточных обследований крови и температуры тела не проводится, в тот же день больного отправляют домой; он поступает вновь через 10 часов с явлениями гангренозного аппендицита и перитонита — смерть на 7-ые сутки;

б) небрежный уход и наблюдение за детьми — ребенку назначена тепловая процедура, врач подключил прибор к сети с напряжением 220 В, ребенок получил ожоги III-6 степени 10% поверхности тела и умер;

в) несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка — ребенок выписан через 4 дня после торакотомии, смерть через сутки;

г) недостаточная подготовка и небрежное выполнение хирургических операций и других лечебных мероприятий — производство полостной операции хирургом единолично, в ходе операции возникло смертельное кровотечение, с которым хирург не справился, оставление инструментов и салфеток, повлекшее инфекционно-гнойные осложнения, смерть или тяжкие последствия;

д) недостаточная организация лечебного процесса — больной шизофренией содержался в лечебном отделении общего типа без специального наблюдения, выбросился из окна 4-го этажа и погиб;

е) несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и правил — неприменение противостолбнячной сыворотки при ранениях, невыполнение пробы на индивидуальную совместимость крови перед гемотрансфузией и др.;

ж) небрежное применение лекарственных веществ— больного подключили к баллону с «кислородом», в котором оказалась углекислота, исход — смерть;

з) небрежное ведение истории болезни и другой медицинской документации — здесь речь может идти об уголовном правонарушении в виде халатности, если причиняется существенный вред, заключающийся в невозможности провести расследование преступления по материалам медицинских документов;

и) невежество — огнестрельное сквозное проникающее в брюшную полость ранение живота, хирург, не проводя лапарато-мии, амбулаторно ушил входное и выходное огнестрельные отверстия, смерть через 3 суток от калового перитонита.

Противоправные действия медицинских работников, если они не причинили существенного вреда, не считаются преступлениями, а являются дисциплинарными проступками и влекут дисциплинарную ответственность.

Действовавший до 1992 года порядок заготовки и трансплантации органов и тканей определялся министром здравоохранения и поэтому не выходил за пределы ведомственного акта, что было

неминуемо сопряжено с целым рядом недоразумении и ограничений при его выполнении.

22 декабря 1992 года впервые высшим законодательным органом страны был принят закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека», который стал важнейшим нормативным документом, регламентирующим эту деятельность на всей территории Российской Федерации. При составлении закона учитывались рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, общие гуманные принципы, провозглашенные международным сообществом, а также законодательство Российской Федерации о защите прав и свобод человека и гражданина.

Основная направленность закона сформулирована следующим образом: «Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан». И хотя здесь не уточняется, какие конкретные граждане подразумеваются, речь несомненно идет прежде всего о российских гражданах.

Закон определяет условия и порядок трансплантации, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики. Трансплантация рассматривается как особая медицинская операция, которая может быть применена только в том случае, если другие средства не могут гарантировать сохранение жизни или восстановление здоровья реципиента. Человеку могут быть пересажены органы и (или) ткани, взятые либо у живого человека, либо у трупа.

У живого донора органы или ткани могут быть изъяты только в том случае, если это действие не причинит значительный вред его здоровью (ст. 1). К сожалению, закон не определяет понятие «значительного вреда». Вполне очевидно, что, например, изъятие у живого донора не только такого важного органа, как почка, но и лоскутов кожи, сопряжено со значительным вредом его здоровью. Однако такие процедуры проводятся и не запрещены. Закон подразумевает другое: операция изъятия органа и (или) ткани у живого донора должна быть проведена с наименьшим риском и полностью исключать гибель или инвалидизацию донора. Ясно, что трансплантация возможна только с согласия как донора, так и реципиента. Показания к изъятию органов или тканей у живого донора определяет консилиум врачей.

В законе приводится перечень органов и тканей, могущих быть объектами трансплантации (ст. 2): сердце, легкое, почка, печень. Вместе с тем, допускается отнесение к объектам трансплантации "других органов", перечень которых определяется Министерством здравоохранения совместно с Российской академией медицинских наук.

Действие закона не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы), а также на кровь и ее компоненты. На первый взгляд может показаться, что это положение недостаточно определенно и может восприниматься двояко: с одной стороны, как запрещение использования для трансплантации перечисленных органов, их частей или тканей; с другой стороны, как отсутствие запрещения, так как закон не распространяется на эти объекты в соответствии с ныне действующим общим принципом законодательства: что законом не запрещено, то — разрешено Включение репродуктивных тканей в один ряд с широко распространенным переливанием крови и ее заменителей позволяет склониться ко второму варианту трактовки этой части закона.

Органы и ткани не могут быть взяты у любого живого человека (ст. 3). Ограничения касаются следующих категорий людей:

а) не достигших 18-летнего возраста (при этом дословно записано — "за исключением случаев пересадки костного мозга"; данное положение очень нечеткое, так как в этой части ст. 3 говорится об ограничениях по "изъятию", а исключение делается по "пересадке"); б) признанных в установленном порядке недееспособными; в) страдающих болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента (заразные инфекционные заболевания, венерические болезни, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания и т. п.); г) находящихся в служебной зависимости от реципиента. Принуждение живого донора к согласию на изъятие у него органов или тканей для трансплантации влечет за собой уголовную ответственность.

Изъятие органов и тканей разрешается исключительно в государственных учреждениях здравоохранения (ст. 4). Круг учреждений, где может осуществляться трансплантация, еще более ограничен. Это могут быть только специализированные учреждения здравоохранения. Перечень учреждений, которым разрешается производить изъятие, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека, устанавливается федеральным Министерством здравоохранения совместно с Российской академией медицинских наук, которые определяют и правила работы указанных медицинских учреждений.

Одним из таких правил является обязательное медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей конкретному человеку (ст. 5). Такое заключение может быть дано консилиумом врачей после всестороннего обследования предполагаемого реципиента, при исчерпании иных возможностей сохранения жизни больного или восстановления его здо-

ровья. В состав консилиума в обязательном порядке включаются лечащий врач, хирург и анестезиолог. При необходимости привлекаются и другие специалисты.

Другим обязательным правилом является согласие реципиента на трансплантацию ему органов и (или) тканей (ст. 6). Согласию должно предшествовать подробное информирование пациента обо всех возможных осложнениях, связанных с предстоящей трансплантацией. Согласие должно быть дано только в письменной форме. Для пересадки органов и (или) тканей больным в возрасте менее 18 лет либо больным, признанным в установленном порядке недееспособными, необходимо письменное согласие их родителей или законных представителей. В исключительных случаях трансплантация может быть осуществлена без согласия реципиента. Исключительность ситуации определяется двумя основными моментами: а) промедление с проведением операции угрожает жизни реципиента, б) получить согласие в реально существующее время технически невозможно.

Закон устанавливает специальные положения, касающиеся изъятия органов и (или) тканей у трупов и живых доноров.

При изъятии органов и (или) тканей у трупов важнейшим является положение о презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей (ст. 8). Уместно привести полный текст статьи: "Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкий родственник или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту". С самого начала заметим, что установленный законом порядок подлежит исполнению. Однако приведенное содержание презумпции согласия не может не вызывать вопросов как морального, так и юридического характера.

Во-первых, часто ли в своей жизни человек задумывается о посмертной судьбе своих глаз, кожи, печени и т.п. Как он распорядился бы своими органами, задай ему этот вопрос при жизни? Кто может предсказать этот ответ? Изложенная в законе "презумпция" фигурально говоря, злоупотребляет неведением человека. Между тем, хотя эта проблема необычна, в ряде стран все-таки делаются попытки ее решить. Вот одно из реально существующих решений: о согласии или несогласии отдать после своей смерти собственные органы и (или) ткани молодого человека спрашивают при вручении ему паспорта — его решение заносится в этот удостоверяющий документ. Конечно, такая форма тоже небезупречна. Но невозможно спорить с тем, что она все же представляет пусть несовершенную, но вполне конкретную попытку выяснить

отношение человека к весьма деликатному вопросу. Кстати сказать, соответствующая запись в паспорте не является пожизненным "клеймом". Наличие записи часто или нечасто, вольно или невольно заставляет человека в течение жизни возвращаться к этой личной для него проблеме, корригировать свое первоначальное решение, то есть в конечном итоге принять продуманное решение.

Во-вторых, очень неопределенно "звучит" возможное вето на изъятие органов и (или) тканей у погибшего человека со стороны его близких родственников (муж, жена, отец, мать, дети, братья, сестры, дедушка, бабушка, внуки) или законных представителей. Вчитаемся в текст ст. 9: «Изъятие ...не допускается, если при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии...». То, что человек может заявить о своем несогласии только при жизни очевидно. Но из текста закона можно понять, что «несогласие» близких родственников или законного представителя тоже должно быть высказано при жизни умершего. Иначе говоря, после того, как человек умер, родственники и законный представитель теряют право на «несогласие». Тогда остается задуматься: каких случаев это может касаться? Это может быть только тогда, когда человек еще жив, но не имеет возможности из-за собственной недееспособности распоряжаться собой, своими органами и (или) тканями. Но только ли такую ситуацию имеет в виду закон? Может быть, все-таки мнение родственников небезразлично? Прямой ответ на эти вопросы, читая закон, получить нельзя.

В-третьих, закон, и это естественно, не является сводом этических норм. Однако любой закон не должен вступать в противоречие с ними или игнорировать их. В этом смысле ст. 9 "с полным безразличием относится" к тому сложному, тяжелому психологическому состоянию, в котором находятся близкие родственники умершего. Совершенно ясно, что горе вытесняет из их сознания такие проблемы, над которыми задумывается (если задумывается вообще) далеко не всякий человек. Получается на деле так, что закон способствует тому, чтобы "подобрать и использовать то, что плохо лежит", пока хозяин и его доверенные лица отвлечены иными проблемами, полностью занимающими их душу и сознание.

Если подвести итог, то изложенная в ст. 9 "презумпция согласия" является односторонней, обеспечивает интересы только государственных учреждений (хотя и во имя больных), не учитывает прав личности, злоупотребляет сложным психологическим состоянием, в котором находятся близкие умершего в ближайшие часы и дни после его смерти.

В декабре 1995 года Государственная Дума приняла закон «О погребении», в котором также говорится о волеизъявлении человека, о достойном отношении к его телу после смерти. В ст. 5 этого закона говорится: «Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено Законодательством Российской Федерации». Противники изъятия органов и (или) тканей у умершего ссылаются на первую часть фразы, как прямо запрещающую манипуляции с телом при отсутствии соответствующего волеизъявления (согласия). К сожалению, они неправы. И неправы потому, что выхватывают фразу из контекста закона. Заключительная часть приведенной выдержки из ст. 5 данного закона, говорит о том, что действия с телом умершего могут осуществляться без учета его волеизъявления, если такое установлено иным законодательством Российской Федерации. Именно к таким законодательным актам относится и закон «О трансплантации», и «Уголовно-процессуальный кодекс», допускающие изъятие органов и (или) тканей без учета волеизъявления умершего для трансплантации или проведения судебно-медицинской экспертизы. Таким образом, закон «О погребении» является самостоятельным нормативным актом, касающимся самостоятельной области действий, не опровергает и не отменяет ни одного положения закона «О трансплантации».

Важнейшим положением, допускающим изъятие органов и (или) тканей у трупа, является констатация смерти, то есть когда имеются бесспорные доказательства факта смерти, причем зафиксированные консилиумом врачей-специалистов (ст. 9). При этом специально оговаривается, что в диагностике смерти предполагаемого донора не разрешается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачивающих ее. Последнее требование очевидно и не нуждается в каком-либо обосновании. Заключение консилиума о 41акте наступившей смерти должно происходить в точном соответствии с процедурой, утвержденной Минздравом Российской Федерации. Так требует закон. Однако в законе имеется нюанс, на котором следует акцентировать внимание. Это — понятие самой смерти. В общебиологическом плане смерть — это исход жизни, который наступает с последним сокращением сердца, то есть когда прекращается функция основных жизненно важных систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной. Между тем, в законе говорится не о такой смерти, а о «смерти головного мозга», то есть о состоянии обреченности организма, о невозможности восстановить функцию головного мозга, о том, что без проведения специальных медицинских мероприятий по искусственному поддержанию функции сердца и легких сохранение жизни невозможно.

Ст. 10 определяет порядок получения разрешения на изъятие органов и (или) тканей у трупа: такое право предоставлено главному врачу учреждения здравоохранения, исключая случаи, когда назначается судебно-медицинская экспертиза. В последнем случае кроме главного врача разрешение должно быть дано и судебно-медицинским экспертом с обязательным уведомлением прокурора.

При взятии органов и (или) тканей у живого донора следует соблюдать три обязательных условия (ст. 11): а) донор должен быть предупрежден о возможных осложнениях в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей; б) донор должен свободно и сознательно, причем в письменной форме, выразить согласие па изъятие своих органов и (или) тканей; в) донор должен подвергнуться всестороннему медицинскому обследованию консилиумом врачей и получить заключение консилиума о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для цели трансплантации. Изъятие у живого донора органов и (или) тканей допускается, если он находится в генетической связи (кровном родстве) с реципиентом.

Живой донор имеет право (ст. 12) не только на полную информацию о возможных осложнениях для его здоровья в результате операции по изъятию у него органов и (или) тканей, но и на бесплатное лечение, в том числе и медикаментозное, в связи с проведенной операцией.

В законе имеется еше одно не вполне четкое положение, которое на практике осуществить, по-существу, невозможно. Ст. 13 говорит о том, что: «У живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья». «Парным органом», например, являются почки. Обе почки изъять нельзя, так как донор умрет. Поэтому речь должна идти о возможности изъятия лишь одного из двух парных органов. Второе, что почти абсурдно, это возможность изъятия органа (или части органа) без необратимого расстройства здоровья. Изъятый орган и (или) ткань (кроме крови, костного мозга и небольших участков кожи) не восстанавливаются, не вырастают вновь, они необратимо утрачиваются, что влечет за собой необратимое расстройство здоровья. К сожалению, содержание ст. 13 невозможно «прояснить» ни предыдущими, ни последующими статьями закона.

Закон устанавливает ответственность врачей и иных сотрудников учреждения здравоохранения за разглашение сведений о доноре и реципиенте (ст. 14), за продажу изъятых органов и (или) тканей (ст. 15), за вред здоровью донора или реципиента в результате нарушений условий и порядка трансплантации (ст. 16). В законе, с одной стороны, говорится о том, что органы и (или) ткани человека не могут быть предметом «купли-продажи» (ст. 1), с другой стороны, указывается (ст. 15), что «действие закона не распространяется на препараты и пересадочные материалы, для приготовления которых использованы тканевые компоненты». Следовательно, не могут быть предметом купли-продажи органы и (или) их части, а также необработанные тканевые компоненты.

Принимая во внимание, что отсутствие должного, установленного законом регулирования психиатрической помощи может быть причиной ее использования в немедицинских целях, может причинить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, высший законодательный орган страны принял 2 июля 1992 года Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

По закону, психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию пациентов. Такая помощь гарантируется государством и осуществляется с соблюдением принципов законности, гуманности и прав человека и гражданина.

Законодательство Российской Федерации о психиатрической помощи состоит из Закона от 02.07.97 и других законодательных актов Российской Федерации и республик в ее составе, а также правовых актов автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. Правительство Российской Федерации и правительства республик в ее составе, а также министерства и ведомства вправе принимать правовые акты о психиатрической помощи в пределах своей компетенции. При этом правовые акты не могут ограничивать права граждан и гарантии их соблюдения при оказании психиатрической помощи, предусмотренные Законом от 02.07.97. Приоритетными при оказании психиатрической помощи являются международные договоры, в которых участвует Российская Федерация.

Закон распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи и применяется в отно-
шении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на ее территории.

Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении гражданина и(или) с его согласия, за исключением некоторых предусмотренных Законом случаев. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном, в частности, уголовным законодательством.

Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми конституционными правами и свободами граждан. Ограничение прав и свобод граждан допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

Лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право:

— на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

— на получение информации о своих правах, о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

— на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

— на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения:

— на все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

— на оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

— на предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от 4юто-, видео- или киносъемки;

— на приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи (с согласия последнего) для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым Законом о психиатрической помощи;

— на помощь адвоката, законного представителя или иного лица.

За ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза и факта нахождения под диспансерным наблюдением или в психиатрическом (психоневрологическом) учреждении должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность по закону.

Гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, вследствие имеющегося у него психического расстройства. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной органом здравоохранения. При этом перечень медицинских противопоказаний для осуществления такой деятельности утверждается Правительством Российской Федерации и периодически не реже одного раза в пять лет пересматривается с учетом накопленного опыта и научных достижений.

Гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору либо представителя для защиты своих прав и законных интересов, либо адвоката.

Закон запрещает требовать предоставления сведений о состоянии психического здоровья гражданина, обследовании его врачом-психиатром, разглашать врачебные сведения о его психическом состоянии, за исключением случаев, установленных законами Российской Федерации, в частности уголовным и гражданским законодательством.

Диагноз психического расстройства ставится только в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями.

Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются только те медицинские средства и методы, которые разрешены законодательством о здравоохранении. Категорически запрещается использование специальных средств и методов для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.

Лечение больного, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением следующих случаев:

— если применены принудительные меры медицинского характера в соответствии с положениями, предусмотренными Уголовным кодексом;

— если психическое состояние человека представляет непосредственную опасность для него самого или окружающих;

— если пациент неспособен самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности;

— если задержка с лечением может причинить существенный вред его здоровью вследствие ухудшения его психического состояния;

— в перечисленных случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров.

Врач обязан предоставить больному в доступной для него форме сведения о характере имеющегося у него психического расстройства, целях, методах лечения, включая альтернативные, продолжительности и возможных болевых ощущениях при лечении, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.

Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законные представители имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его за исключением вышеприведенных случаев. При этом больному или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения, с указанием сведений о возможных последствиях, оформляется записью в медицинской документации, которую подписывает пациент или его законный представитель.

Лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами в соответствии с Законом. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях.

Судебно-психиатрическая экспертиза по уголовным и гражданским делам производится по основаниям и в порядке, предусмотренном Уголовно-процессуальпым и Гражданским процессуальным кодексами.

Государством гарантируются следующие виды психиатрической помощи:

— неотложная психиатрическая помощь;

— консультативно-диагностическая;

— лечебная;

— психопрофилактическая;

— реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях;

— все виды психиатрическом экспертизы, определение временной нетрудоспособности;

— социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;

— решение вопросов опеки;

— консультации по правовым вопросам н другие виды юридической помощи в психиатр?1ческих и психоневрологических учреждениях;

— социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними:

— обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами

— психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.

Для обеспечения лиц, страдающих психическими расстройствами, психиатрической помощью и их социальной защиты государство создает все виды учреждений, оказывающих внеболь-ничную и стационарную психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов; организует общеобразовательное и профессиональное обучение несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами; создает лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройству на этих предприятиях лнц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, а также специальные производства, цеха или участки с облегченными условиями труда для таких лиц; устанавливает обязательные квоты рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами; применяет методы экономического стимулирования для предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих рабочие места для лиц, страдающих психическими расстройствами;

создает общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами и утративших социальные связи; принимает иные меры, необходимые для социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами.

Обеспечение всеми видами псгкнатрической помощи и социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами, осуществляется государственными и муниципальными органами в соответствии с их компетенцией.

Финансирование деятельности учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, осуществляется из фонда здравоохранения, фонда медицинского страхования и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации, в размерах, обеспечивающих гарантированный уровень и высокое качество психиатрической помощи.

Право оказания психиатрической помощи предоставлено государственным, негосударственным психиатрическим и психоневрологическим учреждениям, а также частнопрактикующим врачам-психиатрам, имеющим лицензию на этот вид деятельности.

Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший специальную подготовку по психиатрии.

Исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров является установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса. Вместе с тем, заключение врача-психиатра не является основанием для решения вопроса об ограничении прав и законных интересов обследуемого.

При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Если его мнение не совпадает с решением врачебной комиссии, он вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.

Закон под психиатрической помощью подразумевает психиатрическое освидетельствование, амбулаторную психиатрическую помощь, диспансерное наблюдение, стационарную психиатрическую и психоневрологическую помощь.

Психиатрическое освидетельствование проводится для определения страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрический помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи. Психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого.

Психиатрическое освидетельствование может быть проведено без согласия пациента, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением в связи с тяжелой хронической формой психического расстройства. Решение о проведении такого освидетельствования врач-психиатр принимает самостоятельно. Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации. В случаях беспомощности больного или возможного вреда его здоровью при задержке с началом лечения решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия принимается врачом-психиатром с санкции судьи.

Обоснованное письменное заявление о психиатрическом освидетельствовании может быть подано родственниками пациента, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами. В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным.

Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских по-

казаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении пациента, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет— по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя.

При хроническом тяжелом стойком нарушении психики с частыми обострениями диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством.

Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо определение судьи. Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения стационарной психиатрической экспертизы в соответствии с законами Российской Федерации. Помещение человека в психиатрический стационар осуществляется добровольно, за исключением случаев, когда пациент представляет опасность для себя или окружающих, если он находится в беспомощном состоянии, или промедление с оказанием помощи может причинить существенный вред его здоровью.

Мерами обеспечения безопасности при оказании психиатрическом помощи являются меры 4)изического стеснения н изоляции. Содействие в недобровольной госпитализацрш должны оказывать сотрудники милиции.

Освидетельствование лиц, помещенных в психиатрический стационар в недобровольном порядке, осуществляется в течение 48 часов с последующим сообщением в суд в течение 24 часов.

По истечении шести месяцев с момента помещения лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления такой госпитализации направляется администрацией психиатрического стационара в суд по месту нахождения психиатрического учреждения. Судья CBOIIM определением может продлить госпитализацию. Решение о продлении госпитализации лица, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, принимается судьей ежегодно.

Закон предоставляет пациенту, находящемуся в психиатрическом стационаре, следующие права:

1. Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установлен-

ные в стационаре правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации.

2. Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе: обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных Законом о психиатрической помощи; подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату, встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе по согласованию с администрацией иметь религиозную атрибутику и литературу, выписывать газеты и журналы; получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития (если пациент не достиг 18 лет); получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.

Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности окружающих: вести переписку без цензуры, получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном, принимать посетителей, иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственном одеждой.

Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и так далее) осуществляются за счет пациента, которому они предоставляются.

Государством создается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения либо направляют в зависимости от их характера в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру или суд.

Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны: создать условия для осуществления нрав пациентов и их законных представителен; обеспечивать находящихся в психиатрическом стационаре пациентов необходимой медицинской помощью: предоставлять возможность ознакомления с текстом Закона о психиатрической помощи, правилами внут-
реннего распорядка данного психиатрического стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов; обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, а также адвокату; в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке принять меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию; информировать родственников или законного представителя пациента об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним; обеспечивать безопасность находящихся в стационаре пациентов контролировать содержание посылок и передач;

выполнять функции законного представителя в отношении недееспособных пациентов.

Выписка из стационара добровольно госпитализированного пациента производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача.

Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации. Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда.

Закон предусматривает также основания и порядок помещения лиц в психоневрологические учреждения для социального обеспечения, основания и порядок помещения несовершеннолетних в психоневрологическое учреждение для специального обучения, а также права этих лиц. Контроль за деятельностью по оказанию психиатрической помощи производится в порядке прокурорского надзора. Право контрольных функций за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи имеют и общественные объединения. Однако представители общественных объединений обязаны согласовать условия своего посещения с администрацией психоневрологического учреждения, ознакомиться с действующими в нем правилами, выполнять их и подписать обязательство о неразглашении врачебной тайны. Обжалование неправомерных действий должностных лиц, медицинского персонала и других лиц психических и психоневрологических учреждений осуществляется в соответствии с общепринятым законодательством.

Каждый гражданин от рождения в соответствии с законом обладает рядом личных (неотчуждаемых и непередаваемых) неимущественных (нематериальных) прав. Среди них: жизнь, здоровье и достоинство личности, личная моральная и телесная неприкосновенность, честь, деловая и личная репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, право свободного передвижения, выбор места временного и постоянного проживания, авторское право и т.п. Эти права охраняются законом. Ответственность за нарушение личных неимущественных прав в основном предусматривается Гражданским кодексом (ГК) РФ, законом "О медицинском страховании граждан..." от 28.06.1991 г., Основами законодательства об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. При этом одним из видов ответственности за нарушение упомянутых прав является компенсация морального вреда в денежной или иной материальной форме.

Ст. 151 ГК РФ определяет порядок и условия компенсации морального вреда: ответственность за причинение морального вреда (физических или моральных страданий) наступает в том случае, если нарушаются личные неимущественные либо другие нематериальные права гражданина (ответственность за причинение морального вреда может наступить и в иных предусмотренных законом ситуациях).

Для привлечения к ответственности за причинение морального вреда необходимо сочетание следующих обязательных условий: 1) установление факта противоправного действия конкретного лица; 2) наличие реального вреда (физических или нравственных страданий либо того и другого); 3) наличие причинной связи между противоправным действием и причиненным вредом; 4) наличие вины лица, причинившего вред.

Иск потерпевшего рассматривается в ходе гражданского судопроизводства. Причем обязанностью потерпевшего является предъявление доказательств но первым трем позициям. Ответчик обязан доказать обратное. Если он не опровергнет претензий в свой адрес, суд вправе считать его виновным в причинении морального вреда и может своим судебным решением обязать его возместить моральный вред в полном объеме.

Определяя размер денежной или иной компенсации морального вреда суд учитывает степень вины ответчика, обстоятельства и условия, при которых был причинен вред, а также степень физических и (или) нравственных страданий с учетом
индивидуальных особенностей и социального положения пострадавшего.

Ответственность за причинение морального вреда может наступить не только при умышленном или неосторожном совершении деяния, но и в результате случайного причинения вреда и даже при правомерных действиях.

В медицинской практике физические или нравственные страдания чаще всего причиняются пациенту при невыполнении или ненадлежащем выполнении своих обязанностей персоналом лечебного или лечебно-профилактического учреждения. Такие деяния (действие или бездействие) могут подпадать под действие ст. 293 УК РФ, предусматривающей уголовную ответственность за халатность. В этом случае пострадавшее лицо может предъявить иск па возмещение морального вреда. Если же действия персонала ограничиваются дисциплинарной ответственностью, то и в этом случае может быть предъявлен иск за причинение морального вреда.

Можно привести несколько наиболее типичных примеров, касающихся предъявления претензий за причинение морального вреда:

— поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физических и нравственных страданий пациента;

— неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий;

— ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию;

— ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии с последствиями, перечисленными в предыдущей позиции;

— поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания;

— нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критическому состоянию здоровья и т.п.;

— нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении ин4)ормации о лечебно-диагностических мероприяти-

ях, выполнявшихся па предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;

— ошибочное врачебно-экспертиое решение, поставившее инвалида в равные условия со здоровыми людьми, неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;

— ошибки или небрежность при ведении медицинской документации. приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачеб-но-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;

— ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие не только к ухудшению физического состояния здоровья, но и к нравственной неудовлетворенности больного человека;

— грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала: к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью;

к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации. Иски за причинение морального вреда могут подаваться в суд как непосредственно пострадавшим, так и через страховые компании. представляющие интересы пациента.

Пациент может предъявить иск в связи с разглашением медицинскими работниками врачебной тайны, если это затронуло его честь, достоинство или деловую репутацию.

Наряду со всем изложенным, необходимо акцентировать внимание на том. что в целом ряде случаев в защите чести, достоинства и деловой репутации нуждается сам медицинский работник, о ком распространяются клеветнические измышления, который подвергается оскорблениям, бестактности, грубому отношению со стороны пациента или его родственников, и т.п. Он в свою очередь может обращаться в суд с иском о возмещении причиненного ему морального вреда. Для суда оценка таких ситуаций наиболее сложна, поскольку приходится учитывать не только сам факт причинения врачу или иному медицинскому работнику нравственных страданий, но и психическое состояние пациента, которое во многом определяется характером и тяжестью имеющегося у него заболевания или травмы, хотя последнее и не исключает ответственности за причиненный вред.

Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников является одним из наиболее трудных видов экспертиз. Трудности определяются: ретроспективным характером оценки состояния здоровья человека; сложностью оценки индивидуальной реакции больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффективность; необходимостью решения вопросов по документам при отсутствии возможности провести полноценное обследование пациента или его трупа.

Экспертизу всегда проводят по постановлению следователя, в котором излагаются фабула дела, причины, побудившие начать расследование, и вопросы, подлежащие решению экспертами. Наиболее часто следователь ставит следующие вопросы.

— Правильно и своевременно ли диагностировано имевшееся у пациента заболевание или повреждение?

— Правильно, своевременно, полно, достаточно и эф4)ективно ли осуществлялось лечение больного или пострадавшего?

— Имеется ли связь между неблагоприятным исходом и характером диагностики и лечения?

— Каким мог быть исход при правильной и своевременной диагностике, а также полноценном лечении?

— Если имеются недостатки в обследовании, диагностике и лечении больного или пострадавшего, то в чем они заключаются и как они повлияли на ухудшение состояния здоровья пациента или на наступление смертельного исхода? В зависимости от характера вопросов и патологии в комиссию приглашают квалифицированных врачей той или иной специальности, имеющих не только достаточные теоретические знания, но и большой опыт практической врачебной деятельности. Председателем комиссии обычно назначают наиболее опытного судебно-меди-цинского эксперта (например, главного судебно-медицинского эксперта Минздрава, республиканского или областного эксперта и др.).

Если экспертиза назначается по поводу летального случая и к моменту ее проведения труп успевают захоронить, основными объектами исследования будут различные медицинские документы: история болезни, амбулаторная карта, медицинская книжка, протокол вскрытия трупа и др.

В ряде случаев их дополняют гистологические препараты внутренних органов умершего, прижизненные и посмертные рентгенограммы, образцы крови, взятой для лабораторных исследований, и др. Если труп не захоронен, то проводят повторное вскры-
тие. Иногда возникает необходимость в повторном вскрытии и после эксгумации.

Целенаправленное изучение объектов экспертизы должно закапчиваться тщательной, всесторонней и объективной оценкой полученной информации. По результатам проведенных исследований составляют заключение комиссии экспертов, содержащее описание всех проведенных исследований и научно аргументированные ответы на вопросы следователя.